后交叉韧带损伤的诊断及治疗

•后交叉韧带（postetiorcruciateligament，PCL）作为膝关节最强大的韧带，是膝关节重要的稳定结构。重建PCL可防止关节内其他结构的继发性损伤，阻止关节退变，恢复膝关节正常的运动力学。人工韧带具有组织相容性好、抗扭转、抗蠕变、抗磨擦性强等优点。•占膝关节韧带损伤的3%-20%–检出率低，因为单纯PCL损伤引起的临床症状常于后期出现•常由膝前受到撞击或屈膝屈踝位跌倒所至•单独损伤少见，较ACL更易并发其它韧带损伤形态:长约38mm,直径约30mm分为：AL（前外束）PM（后内束）MillerM,CooperMJ.Reviewofsportsmedicinearthroscopy.Philadelphia:WBSaunders,1995ALPM股骨部＞中部2倍AndrewEdwards.Arthroscopy,2007,23(3):284-290HarehikoTsukada.Arthroscopy,2012,28(2):264-271前外侧束起自股骨髁间凹顶部，组成PCL实质的95%后内侧束起自股骨髁间凹侧壁部，占PCL的5%ALPM生物力学：AL束在屈膝60°-80°紧张PM束在膝关节伸直位和极度屈曲位紧张强度：终极强度约2500N•膝关节后向稳定性提供95%的阻滞力•限制胫骨后移、限制内外翻及外旋•缓解髌股关节和内侧胫股关节之间的压力•胫骨后坠征–正常情况下屈膝90°，胫骨结节位于股骨髁以远1cm•股四头肌收缩试验–屈膝90°，固定足部收缩股四头肌导致胫骨前移则为阳性•后抽屉试验–是检查PCL损伤最精确的方法–单纯PCL损伤在屈膝位后移程度增加，在屈膝70-90°后移程度最大1.外旋角度加大10度即异常2.30度（+）后外角损伤3.30+90度（+）后外角和PCL均损伤•单纯PCL损伤不影响膝关节内翻及外旋•伴有后外侧损伤时，会有胫骨后移、膝内翻及外旋程度的明显加大•合并ACL和侧副韧带损伤膝关节脱位•伴发MCL损伤,在完全伸膝位可有较大程度的外翻不稳•后外侧不稳•单行PCL重建不能纠正后外侧旋转不稳•只能部分纠正后侧单向不稳•外旋趋势将缩小PCL起止点间距从而导致PCL松弛PCLPCL&PLC屈膝30°外旋试验-+++屈膝90°外旋试验++++屈膝30°内翻应力测试-+++屈膝90°内翻应力测试++++反向轴移试验+/-++•正常：屈膝90度，胫骨结节在股骨髁前1cm•Ⅰ度：与正常侧对照，胫骨后移0.5cm•Ⅱ度：胫骨后移于0.5cm-1cm之间或胫骨面与股骨髁平齐•Ⅲ度：胫骨后移1cmMRI表现h后交叉韧带连续性中断，残余的交叉韧带退缩、扭曲。h后交叉韧带缺如，多见于慢性损伤后吸收。。冠状面后交叉韧带胫骨附着点的撕脱较常见，表现为胫骨平台后部有线形的T1加权低信号，T2加权，STIR高信号的骨折线，撕脱的碎片和后交叉韧带相连而韧带的连续性未见中断•指征：–高龄或者活动较少患者的陈旧性损伤–Ⅱ度以内的单纯PCL损伤•预后：近期效果尚可，但远期有诱发髌股关节炎的可能•骨块较大--股骨附着部撕脱骨折：关节镜下复位内固定--胫骨附着部撕脱骨折：切开复位内固定•骨块较小——性质等同于韧带断裂–胫骨后移Ⅱ度以内：股四头肌功能锻炼–胫骨后移Ⅲ度以上：PCL重建Ⅱ度以内单纯PCL损伤以促进髌骨关节炎发生为代价Ⅲ度以上单纯PCL损伤PCL断裂伴有Ⅲ度MCL断裂、ACL断裂或PLC损伤Ⅲ度以上单纯PCL损伤•自体：骨-髌腱-骨（B-BT-B）腘绳肌腱(hamstringtendon,HT)骨直肌肌腱•异体：股直肌胫前肌胫后肌跟腱其他肌腱•人工韧带•与PCL有相同的生物力学特性•允许可靠的固定•骨（隧道）腱能快速愈合•取材部位损伤能降到最低•能达到早期功能康复•最大限度克服锐角、杀伤角效应但目前没有一种移植物能达到上述所有要求韧带类型抗拉力强度初始稳定关节内炎症反应供区并发症早期关节稳定丧失率远期效果自体肌腱骨-髌腱-骨2110～4650N，平均3424N；4股腘绳肌的抗拉断强度是PCL的1.5倍差无膝前痛、腘绳肌无力高优良异体肌腱双股异体胫前肌2983N差大无高良人工韧带LARS人工韧带可承受拉力极限：4986N好轻无低中期随访6～11年平均失败率2.4%*PCL终极强度约2500NAL束PM束伸膝稳定屈膝稳定单束√√双束√√√√LARS人工韧带可承受拉力极限：4986N插入胫骨定位器胫骨定位器至合适位置胫骨隧道内口：平台下10～15mm，中央偏外引出的胫骨隧道钢丝Ø定位Ø前外侧束：距股骨内髁外侧壁软骨前缘13mm、软骨下缘13mmØ后内侧束：距股骨内髁外侧壁软骨前缘20mm、软骨下缘8mm前外侧束定位后内侧束定位钻入克式针后股骨隧道钢丝拉出关节腔胫骨隧道外口股骨前外侧束外口股骨后内侧束外口关节内关节镜前内侧工作通道牵出三条20cm长钢丝LARSS韧带拉入胫骨隧道LARSS韧带拉入股骨隧道•先固定胫骨端•屈膝90°固定前外侧束•屈膝30°固定后内侧束重建后屈伸活动探查张力良好屈伸活动单隧道单束重建PCL主要重建前外侧束，主要时屈曲时稳定，不能重建后内侧束功能，导致伸膝时后方松弛；股骨双隧道Y型双束操作简单、能重建前外侧束、后内侧束两束功能，两束交替张弛，取得原生PCL类似功能，延缓或避免关节的退变自体韧带具有愈合快，无炎症反应等优点，但存在供区并发症；异体肌腱没有供区并发症，但存在排斥反应、初始稳定性差等缺点；LARS人工韧带具有初始稳定性好，炎症反应轻和近期效果好，远期效果和自体、异体肌腱相近等特点（从目前多中心中远期的研究结果，失败率2～6%，平均2.4%）；是一种良好的PCL重建移植物。但手术中隧道内口定位要准确，强调要等长固定，张力不能太强，其编织部分要超出隧道口1mm左右。