子宫颈癌

子宫颈癌宫颈癌是全球妇女中仅次于乳腺癌的第二位最常见的恶性肿瘤，在中国女性中发病率居第一位。我国每年新增病例15万左右，约占全世界宫颈癌新发病例的1/5。发病年龄呈双峰状，35-39岁和60-64岁。近20年呈年轻化趋势。90年代后，30岁以下年轻妇女宫颈癌所占比例升至15%--20%。我国现有宫颈癌患者40万人，死亡率达11.30%，已经远远高于发达国家5%的死亡率。一、宫颈癌现状宫颈癌的分布发病率最低的是欧洲和北美洲，发展中国家发病率较高。中国中西部地区较多，且农村高于城市、山区高于平原。患病率最高的省份依次是：甘肃、安徽、陕西、新疆。特别是陕西省咯阳县为全国罕见的高发县。二、宫颈癌的病因一、生物学因素：包括细菌、病毒和衣原体等各种微生物的感染二、行为危险因素：如性生活过早、多个性伴侣、多孕多产、性混乱、吸烟等三、遗传易感性病因一：生物学因素HPV感染：目前已经明确高危型人乳头状瘤病毒（HPV）感染是子宫颈癌发生的必要因素。16型和18型常见，为高危亚型，约70%的子宫颈癌由人类乳头瘤病毒16/18型所致。HPV主要通过性生活传播，也可通过垂直传播。HPV感染是宫颈癌发生的必要因素，但是，并不是感染了HPV就一定会发生宫颈癌，只有持续的高危型HPV感染才有可能发生宫颈癌。“妇女从宫颈感染HPV到发展为子宫颈癌前病变乃至子宫颈浸润癌大约需要10年或数十年的时间”，所以，对子宫颈癌前病变的早期诊断和治疗是当前减少子宫颈癌发病率和死亡率的重要措施。病因一：生物学因素协同因素：沙眼衣原体单纯疱疹病毒－Ⅱ滴虫巨细胞病毒EB病毒病因二：行为危险因素行为危险因素：性生活紊乱（与高危男子接触、多个性伴侣）、初次性生活过早（＜16岁为＞20岁的两倍）、早年分娩、多产（创伤、内分泌、营养、免疫功能下降等）、吸烟（HPV感染的协同作用)、口服避孕药时间长（≥8年）。高危男子：阴茎癌·前列腺癌·前妻曾患子宫颈癌病因三：遗传易感性遗传易感性：目前仅有少量研究表明子宫颈癌可能存在家族聚集现象，这可能是共同的感染机会导致的三、病理宫颈癌以鳞癌多见，约占80－85％，腺癌占15％，腺鳞癌少见。一、大体分型（巨检）：1.糜烂型：环绕宫颈外口表面有粗糙的颗粒状糜烂区，或有不规则的溃破面，一般早期癌多见。病理2.外生型：最常见，常累及阴道。形如“烂菜花”，易出血，质脆，体积大。3.内生型：向宫颈深部组织浸润，常累及宫旁组织。宫颈扩展，肥大，变硬，外观光滑。4.溃疡型：上述三种类型当癌灶继续发展，癌组织坏死脱落形成溃疡或空洞样形如火山口。糜烂型子宫颈癌病变处黏膜潮红、呈颗粒状，质脆，触之易出血子宫颈癌（外生菜花型）子宫颈癌（溃疡型）病理二、镜检（组织学分类）1.非典型增生（癌前病变):分为轻度（上皮细胞排列稍紊乱，细胞轻度异型性，病变局限于上皮的下1／3），中度（上皮细胞排列紊乱，异型性明显，上皮的下2／3），重度（几乎上皮全层,上皮极性紊乱或极性消失）不典型增生病理2.原位癌仅上皮全层都有癌变，基底膜完整，间质无浸润。3.镜下早期浸润癌穿过基底膜而达到间质，深度小于5mm，水平扩展不超过7mm，无淋巴间隙及血管浸润。4.浸润癌癌细胞浸润间质的范围已超出早期浸润癌，向间质深层浸润。四、转移途径主要为直接蔓延和淋巴转移，血行转移极少见直接蔓延：最常见。癌组织可直接蔓延而侵犯邻近器官及组织，包括阴道、宫体、两侧宫旁、盆壁扩散，晚期可侵犯膀胱和直肠。淋巴转移：主要通过宫颈旁淋巴管转移到闭孔、髂内、髂外、髂总及腹股沟淋巴结，晚期可转移至腹主动脉旁淋巴结及锁骨上淋巴结血道转移：常见部位为肺、肝、骨。五、临床分期FIGO,20000期原位癌I期癌灶局限在宫颈(包括累及宫体)IA显微镜下浸润癌IA1间质浸润深度3mm，宽度7mmIA2间质浸润深度3mm至5mm，宽度7mm宫颈癌I期IAIA1IA2宫颈癌IB期IB1IB2IB1临床可见癌灶最大直径4CMIB2临床可见癌灶最大直径4CM宫颈癌II期癌灶已超出宫颈，但未达盆壁。癌累及阴道，但未达阴道下1/3IIA无宫旁浸润IIB有宫旁浸润IIAIIB宫颈癌III期癌肿扩散盆壁和(或)累及阴道下1/3IIIA宫旁浸润未达盆IIIB宫旁浸润达盆IIIAIIIB宫颈癌IV期IVAIVB癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱或直肠粘膜远处转移如肺、脑等六、临床表现－症状早期可无症状1.阴道流血：年轻患者常表现为接触性出血，发生在性交后或妇科体检阴道出血，出血量可多可少。为宫颈癌的典型表现。也可表现为经期延长，周期缩短，血量增加。老年患者常表现为绝经后不规则阴道出血。2.阴道分泌物增加：白带呈水样，黄色或白色，有腥臭味。晚期癌则出血甚多，白带稀脓样，有恶臭。3.疼痛：晚期症状。因盆腔神经受癌瘤压迫，引起下腹痛和腰腿痛。六、临床表现－症状4.其它晚期症状随癌瘤侵袭的范围而有所不同。如盆腔淋巴管受压，可出现下肢水肿；宫旁组织受侵时，可压迫输尿管致肾盂积水，波及双侧时将引起尿闭；转移至膀胱或直肠时，将出现各该器官的刺激症状，最终可溃烂成尿瘘或粪瘘。此外常见贫血、感染及恶液质。临床表现－体征窥视+妇科检查+三合诊：分期不同，类型不同，局部体征不同。早期：1.宫颈糜烂，如一般慢性宫颈炎。2.外生型：似息肉状或乳头状、脆3.内生型：宫颈肥大，质硬晚期：浅表溃疡→凹陷性溃疡→“冰冻骨盆”。七、诊断（一）临床表现（二）辅助检查1.宫颈刮片细胞学检查：移行区取材，多用于普查。2.碘试验：不染色为阳性3.阴道镜检查：定位活检，提高诊断率。4.宫颈和宫颈管活组织检查。是确诊的最可靠方法之一。多点活检：选择宫颈鳞-柱交接部的3、6、9、12点处组织活检。5.宫颈锥切术①刮片多次检查阳性，活检阴性②活检为原位癌，但不能排除浸润癌6.确诊后进一步做胸部X线摄片、静脉肾盂造影、膀胱镜。八、治疗治疗原则：子宫颈癌的治疗方法有手术、放疗及化疗。手术及放疗被视为根治疗法，化疗则为综合治疗的一部分。每种治疗均有其适应症，应根据患者年龄、全身情况、重要器官功能及对治疗方法的承受能力及其肿瘤情况（如期别、局部肿瘤大小、肿瘤病理类型等）全面权衡治疗方法对患者的利弊。治疗一、宫颈上皮内瘤样病变（CIN）CINＩ级者，每３～６个月随访刮片，必要时再次活检，病变持续不变者继续观察。CINⅡ级者，应选用电熨、激光、冷凝或宫颈锥切术进行治疗，术后每３～６个月随访一次。CINⅢ级者，主张行子宫全切术。年轻患者若迫切要求生育，可行宫颈锥切术，术后定期随访。治疗二、宫颈浸润癌（1）手术治疗（ⅠA-ⅡA患者）ⅠA1期：经腹全子宫切除术，可保留卵巢。ⅠA2期：子宫根治术，可保留卵巢。Ⅰb-ⅡA：子宫根治术及盆腔淋巴结清扫术，可保留卵巢。（2）放射治疗对各期浸润癌均有效。早期病例以腔内放疗为主，体外放疗为辅，晚期则以体外照射为主，腔内放疗为辅。腔内放疗用于控制局部病灶，体外照射用以治疗盆腔淋巴结及宫旁组织的病灶。（3）手术及放射综合治疗（4）化疗：主要用于晚期或复发转移的患者。手术治疗（一）临床常用的手术方式手术适应症原则上为0-ⅡA期患者，手术有以下方式：1、子宫颈锥形切除术及宫颈切除术既是治疗方法又是诊断方法。子宫颈锥形切除术为处理0期的主要方式，已经阴道镜检查并进行多点宫颈活检病理诊断为原位癌，可作宫颈锥形切除，但对宫颈大、病变范围大或萎缩性宫颈可行宫颈切除。手术治疗2、筋膜外全子宫切除术一般原位癌及ⅠA1期可以作全子宫切除术，同时应切除阴道穹窿2cm，因原位癌多见中心原发灶，也可发于阴道穹窿部。年轻患者可以保留双侧正常卵巢。手术治疗3、次广泛全子宫切除术ⅠA期适于此类手术，有高危因素如脉管癌栓、腺癌以及其他非鳞癌组织类型、细胞分化差、手术中探查怀疑淋巴结转移者，应同时进行淋巴结清扫术。手术治疗4、广泛全子宫切除术+盆腔淋巴结清除术ⅠB-ⅡA期应实施此种手术。切除范围包括输尿管充分游离，主韧带及宫骶韧带各切除不小于3cm。ⅡA期常侵犯穹窿或阴道上端，手术应切除阴道3-4cm，还需重视切除阴道上段相应的阴道旁组织。如果输尿管满意的被流离，切除足够长度的阴道并非难事。年轻妇女如系鳞癌可保留正常卵巢。同时清除盆腔淋巴结，常规放置盆腔腹膜后引流管各一。（二）宫颈癌手术患者的护理（1）术前护理1、营养的补充癌症病人均有不同程度的营养不良和身体衰弱,如果不及时补充就会影响术后的恢复和伤口的愈合。根据情况给予高蛋白、高热量、易消化、富含维生素多的食物。必要时输注白蛋白、脂肪乳或氨基酸,贫血者可输新鲜血液。2、阴道、肠道及皮肤准备认真执行手术前护理活动,并让病人了解各项操作的目的、时间和可能的感受等,以取得其合作。术前3天及术晨选用0.05%碘伏消毒宫颈及阴道,每日一次,清除坏死组织,根除感染隐患。菜花型癌病人有活动性出血的可能,需行阴道填纱止血。术前3天清洁肠道,可口服黄连素。术前晚22时始禁食水,术晨行清洁灌肠,确保肠道呈清洁、空虚状态。会阴部皮肤准备要剃除阴毛,用肥皂水清洗外阴、腹部皮肤及脐。3、术前指导指导患者深呼吸，有效咳痰，预防术后肺部并发症，训练患者床上肢体活动，预防术后血栓形成，并说明早期下床的意义，指导床上使用便器，避免因手术后不习惯在床上排便而引起尿潴留、便秘等情况，术前教会患者盆底肌肉的锻炼方法，以利于术后帮助膀胱功能恢复。妇科手术一般在盆腔内进行，因受骨盆的限制，手术野暴露不充分。膀胱位于子宫前方，充盈时可遮挡手术野，开腹时也易损伤，所以术晨均要留置导尿，术中持续引流以保持膀胱空虚状态。（2）术后并发症及护理(1)尿潴留：膀胱排尿功能障碍，术后2周B超测残余尿＞100ml者。是宫颈癌手术最常见的并发症。在正常情况下，膀胱内无残余尿或少于lO毫升。残余尿的出现表示膀胱的排尿功能代偿不全，宫颈癌术后常需留置导尿7-14天，一般拔管后4-6小时测残余尿一次，如尿量＞100ml仍需留置导尿。如尿量50ml以内者，说明膀胱功能已恢复。发生原因为①手术损伤了双侧支配膀胱和尿道的交感及副交感神经。②术中广泛剥离膀胱，使膀胱血供受损，造成膀胱肌麻痹。护理：术后尿潴留者，可继续保留导尿管一周，于拔管前3天开始夹闭尿管，白天每2-3小时开放1次，夜间完全开放，以锻炼膀胱括约肌功能，恢复张力。每日清洁、擦洗外阴和尿道口，每周两次尿常规检查，使用抗生素。瞩其多饮水，术后早期活动，以促进膀胱功能恢复。(2)淋巴囊肿：主要原因为盆腔淋巴结清扫后，腹膜后留有死腔，回流的淋巴液滞留在腹膜后，即形成淋巴囊肿，表现为术后1周左右除感下腹疼痛，于下腹部单侧或双侧触及卵圆形囊肿，大多有边界、有压痛，伴感染时有发热、局部疼痛加重。行B超确诊。护理：术后负压引流管需准确无误的放置在两侧闭孔窝，保证引流通畅。妥善固定引流管，防止折叠、受压等，6-8小时抽负压一次，保证持续负压状态，对于已发生淋巴囊肿者，可以局部金黄散外敷止痛，小的囊肿可自行吸收，较大的囊肿，可在B超引导下穿刺抽液。﹙3﹚腹部切开感染和裂开：发生原因有很多，肥胖、术前合并糖尿病、贫血、皮肤消毒欠充分、关腹时缝合欠佳、电刀切割引起皮下脂肪液化或术后咳嗽负压增加等。护理：积极治疗术前并发症，纠正贫血，增加营养摄入；教会病人咳嗽时保护伤口的方法，并应用抗生素预防感染。﹙4﹚泌尿道感染：主要为下泌尿道感染，离心后镜检白细胞5个/HP-8个/HP，尿培养菌落数＞105/ml，尿细胞计数，白细胞＞10/ul，术后出项泌尿系统感染与留置导尿时间长短有关，时间越长，发生率越高。护理：术后保持会阴部清洁，做好导尿管护理，每日两次用PVP碘擦洗尿道口及会阴部，每日更换尿袋，并严格无菌操作，防止尿道逆行感染。﹙5﹚下肢静脉栓塞：诱发因素有血液缓慢、静脉内膜损伤、血液粘度增高。表现为术后出现单侧下肢水肿、肿胀和疼痛，经彩色多普勒超声确诊。护理：鼓励患者早期下床活动，以促进血液循环；重视患者主诉，一旦发现患者出现下肢肿胀、疼痛及时汇报医生；一旦确诊，瞩患者绝对卧床休息，抬高患肢30-40度，每日测腿围至少一次，切不可剧烈活动和按摩，以免栓子脱落。放射治疗(一).适应症不能耐受