宁波市生育保险待遇申请表(2018)

表单号：0600142-S1生育保险待遇申请表职工姓名社会保障号码未就业配偶姓名身份证号码单位名称联系人姓名联系电话生育时间生育类别□平产□助娩产□剖宫产□不满3个月流产□3—4个月流产□满4个月流产□上环□取环□结扎□其他胎儿数孩次结果送达方式（勾选）□自取□网上自助查询□短信送达（请填写手机号码：）□邮寄送达（请填写邮寄地址：）职工意见职工签字：年月日单位意见（盖章）年月日社保经办机构核定意见经办人签字：（盖章）年月日备注：本表一式一份，由社保经办机构留存。填表说明：1.“生育时间”是指生育时间、实施计划生育避孕节育手术时间及符合生育政策实施复通手术时间。2.申请人申请时除填写提供本表外，还需根据不同情形同时提供下列材料：（1）申请平产、剖宫产、助娩产待遇的：①生育登记证明原件及复印件一份；②婴儿出生医学证明原件及复印件一份；③出院记录原件一份；④生育医疗费发票原件一份；⑤已享受城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗保险生育保障待遇的，需提供原始票据。（2）申请符合计划生育政策的流产、引产待遇的：①生育登记证明原件及复印件一份；②门诊手术提供门诊病例原件及复印件一份，住院手术提供出院记录原件一份；③医疗费发票原件一份。（3）申请不符合计划生育政策的节育、复通手术待遇的：①结婚证复印件一份；②门诊手术提供门诊病例原件及复印件一份，住院手术提供出院记录原件一份；③医疗费发票原件一份。（4）申请未就业配偶待待遇的：①计生部门出具的生育登记证明原件及复印件一份；②婴儿出生医学证明原件及复印件一份；③出院记录原件一份；④生育医疗费发票原件一份；⑤未就业证明原件一份；⑥已享受城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗保险生育保障待遇的，需提供原始票据。3.申请人申请材料如为复印件的，申报单位需对复印件与原件进行比对核实，并在复印件上盖上单位章，同时注明“与原件无误”。