多发性脑梗塞的护理查房

多发性脑梗塞神经内科陈纪荣简要病情1床，陈洪建，男，85岁，于11.2因“右侧肢体无力1年，呕血1小时”入院住院号1218292诊断：多发性脑梗塞、上消化道出血、高血压病3级（极高危）2型糖尿病既往史：高血压病史6年（莱诺普利）压控制尚可、糖尿病6年（格列齐特）、脑梗塞1年（阿斯匹林）遗留右侧肢体偏瘫现病史：患者1个小时前在解大便过程中突发呕血，为新鲜血，伴有血块及胃内容物，出冷汗，面色苍白，病程中小便失禁简要病情入院查体：T：36.5℃，P：96次/分R：20次/分Bp：141/92mmHg病程：入院时神志恍惚，双瞳孔等大等圆，直径3.0，光反应灵敏，贫血貌，言语欠清晰右侧肢体肌力4级，左侧正常。11.3神志清楚15:30恶心急诊生化、血常规不支持活动性出血；22:00突发面部及肢体抽搐，双眼左向凝视，右侧上下肢强直，持续2分钟，给予丙戊酸纳0.4静脉滴注（11.5改0.2口服一天三次）11.6黑便少量（肠道内积血少量3日排尽，故不能以黑粪作为继续出血指标）简要病情阳性检查：11.2急诊头颅CT：多发性脑梗塞、脑萎缩；11.2心电图：窦性心动过速ST-T异常心率102次每分治疗要点1、11.2暂禁食,11.5流质，11.6半流2、氨甲环酸vk1：止血3、纳洛酮、醒脑静：促醒治疗；4、奥美拉唑：抑酸护胃11.5停5、11.3丙戊酸纳11.5改口服0.2tid6、复方氨基酸vckcl补充营养7、11.2病重11.9停病重护理诊断•窒息危险与突发呕血、抽搐发作有关;•意识障碍与脑梗塞、脑水肿所致的大脑功能受损有关；•潜在并发症：脑疝、继续出血；•肢体功能障碍与患者的意识及肢体功能受损有关；•便秘与长期卧床及饮食方式的改变有关；•营养失调--低于机体的需要量与疾病消耗及饮食改变有关;护理诊断、措施、评价窒息危险与突发呕血、抽搐发作有关【目标】无窒息发生【措施】⑴呕血时头偏向一侧，及时清除呕吐物，误憋气；⑵癫痫发作时取下义齿，舌后坠时用舌钳拉出，及时清除口腔分泌物；⑶严密观察呕血量性质，观察抽搐持续时间，通知医生，做好记录；【效果】呼吸道通畅，无窒息护理诊断、措施、评价意识障碍与脑梗塞、脑水肿所致的大脑功能受损有关【目标】意识恢复正常、神志清楚【措施】⑴休息与安全：急性期卧床休息，抬高床头15°~30°，谵妄躁动病人加保护性床栏，必要时给予约束带适当约束；保持环境安静、安全，避免各种刺激；②生活护理：给予高蛋白、高维生素的清淡饮食；昏迷或有吞咽障碍者，遵医嘱胃管鼻饲。做好各项基础护理，保持床单位清洁干燥，必要时置气垫床；③保持呼吸道通畅；④病情监测：严密监测生命体征、意识、瞳孔并详细记录；同时监测水电解质及尿量变化，防止低钾血症和肾功能受损。【效果】目前患者神志清楚护理诊断、措施、评价潜在并发症：脑疝、继续出血【目标】能避免诱发引起脑疝、继续出血的因素【措施】1.评估有无脑疝的先兆表现（剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、意识障碍加重等）；2.保持呼吸道通畅，及时清除口腔分泌物，建立静脉通路，遵医嘱予以脱水降颅压药物，备齐抢救药品及物品于床旁；3.病情监测：呕血、黑便、呃逆等症状和体征，如有面色苍白、口唇发绀、呼吸急促、血压下降等，立即报告医生【效果】患者未发生脑疝、继续出血护理诊断、措施、评价肢体功能障碍与患者的意识及肢体功能受损有关【目标】患者不发生肌萎缩、足下垂【措施】1.安置舒适体位，患肢保持功能位；2.向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导患肢进行被动的功能锻炼；3.肢体被动运动是从小到大、循序渐进的;4.病情平稳后，协助患者床上适当活动，加强功能锻炼。【效果】患者及家属能配合肢体功能锻炼护理诊断、措施、评价便秘与长期卧床及饮食方式的改变有关【目标】患者2-3天排便一次【措施】1.多食粗纤维膳食，增强肠蠕动，促进排便；2.用手在脐周顺时针按摩，每晚1～2次，每次15～30分钟；3.昏迷或不能从口进食的病人，定时鼻饲温开水；4.遵医嘱给予缓泻剂、开塞露、必要时灌肠。【效果】患者保持大便通畅护理诊断、措施、评价营养失调--低于机体的需要量与疾病消耗及饮食改变有关【目标】患者的营养状况接近正常【措施】1.定期评估病人的营养状况，观察生化指标；2.静脉补充液体，维持水电平衡；3.观察有无继续呕血及大便性质；4.根据患者生化指标改变，调整患者饮食计划。【效果】患者营养状况改善健康教育心理护理：1.多与病人接触交流，了解其心理情绪的变化，鼓励家属多探视；2.向病人解释所患疾病的相关知识，消除紧张情绪，树立战胜疾病的信心；饮食指导：1.指导病人低盐低脂、低胆固醇、适量碳水化合物及丰富的维生素饮食，多食粗纤维食物，保持大便通畅；2.控制总热量，饮食要有规律，切记暴饮暴食或饥饿。休息与活动：1.急性期应卧床休息，应取平卧位，保持患肢功能位并适当被动运动患肢与关节；2.抽搐发作时就地平卧，头偏向一次，误用力按压肢体，防止骨折；3.病情稳定后，应尽早进行床上、床边及下床活动，主动运动患肢。出院指导1.指导患者出院后应注意休息，增加营养，增强体质；2.出院后继续加强肢体功能锻炼及语言的沟通；3.坚持按时服药，定期检查肝肾功能;4.顺身携带卡片，卡片上记录姓名诊断;5.定时检测血压，定期复诊;6.建立良好的生活习惯，劳逸结合，保持充足的睡眠;7.不宜从事高空作业，驾驶等危险行业；8.保持心情愉悦，忌烟酒咖啡等。