第六章-医疗保险管理信息系统

第6章医疗保险管理信息系统内容概要概述业务需求分析管理信息系统的规范化功能构造建设和管理第一节概述信息未来学家奈斯比特说:“在这个社会里(信息社会),有史以来第一次,我们大多数人要处理信息,而不是生产产品。”信息的基本特征特点含义准确性信息内容正确无误，不准确的信息输入无论如何处理者不能保证信息的准确性完整性所有重要的事实没有遗漏。灵活性信息可以为不同用户使用，用于不同的管理决策过程可靠性信息内容可以被信赖，可靠性与信息来源、处理方法和手段密切相关相关性信息与决策者所关注的问题的联系是否紧密。大量无关的信息会干扰决策者及时性决策者应能及时得到其需要的信息，过时信息的价值会大为下降信息管理信息管理有双重含义：一是指对信息进行的管理，包括信息的收集、存储、传输、处理、反馈等；二是指有别于传统经验管理的一种基于信息利用的管理模式。前者是后者的基础，后者是前者的目的和应用信息产生数据收集数据上报数据汇总数据分析结果报告反馈处理输入输出信息管理工作程序医疗保险信息化的必要性21世纪卫生信息管理的基本技术支撑环境医疗保险基金监控和风险防范的需要有助于实现业务流程和格式的标准化、规范化提高工作效率，降低管理成本，促进信息交换，方便补偿为居民保存一份终生有效的电子化健康档案区域健康/疾病分析、预警和监控的重要手段为领导提供医疗决策的准确数据医疗保险信息化呈现的趋势多层次推进的医保目标需要信息化规划极具前瞻性系统建设运维及应用层面涉及主体多系统性能要求高，建设和运维难度加大政策变化对系统可改造性提出更高要求金保工程金保工程是利用先进的信息技术，以中央、省、市三级网络为依托，支持劳动和社会保障业务经办、公共服务、基金监管和宏观决策等核心应用，覆盖全国的统一的劳动和社会保障电子政务工程。其内涵可以简要概括为“一二三四”四个字：“一”是一个工程,指在全国范围建设一个统一规划、统筹建设、网络共用、信息共享、覆盖各项劳动和社会保障业务的电子政务工程；“二”是两大系统，指建设社会保险子系统和劳动力市场子系统；“三”是三级结构，指由中央（劳动保障部）、省、市三层数据分布和管理结构组成；“四”是四项功能，指具备业务经办、公共服务、基金监管和宏观决策四项功能。医疗保险管理信息系统的概念、特征医疗保险管理信息系统功能建立医疗保险管理信息系统的必要性医疗保险管理信息系统是一个以提高医疗保险管理效率及决策科学性为目的，由人、计算机技术及数据信息等要素组成，以医疗保险信息收集、传递、贮存、加工维护为功能的有机整体。医疗保险管理信息系统的特征1.系统的目的是提高医疗保险组织机构决策、执行、管理和控制的能力及水平；2.系统由人、计算机技术、数据信息等要素构成；3.数据及信息是系统加工(处理)对象；4.系统的任务是收集、传递、贮存、加工和维护信息；5.系统的结构由各要素间的关系决定。医疗保险管理信息系统的作用1.促进公平2.提高效率3.减少差错4.改进管理5.降低成本二、医疗保险管理信息系统功能P112-1131.医疗保险管理信息系统的管理功能1）控制功能2）预测功能2.医疗保险管理信息系统的数据处理功能1）收集数据功能2）传递数据功能3）存贮数据功能4）加工数据功能5）输出信息功能三、建立医疗保险管理信息系统的必要性1.医疗保险决策部门制定政策法规所必需2.医疗保险管理规范化和标准化所必需3.医疗保险管理实现准确、高效、实时所必需4.科学分析和预测所必需5.保证医疗保险实施过程中的有效监督所必需第二节医疗保险业务需求分析业务管理规定基金收缴、基金支付、基金运营管理一、登记与缴费核定二、费用征集三、费用记录处理四、待遇审核五、待遇支付六、基金会计核算与财务管理第三节医疗保险管理信息系统的规范化一、计算机系统硬件标准化二、系统软件标准化三、信息编码、数据及文件格式的标准化P120-121第四节医疗保险管理信息系统的功能构造一、医疗保险管理信息系统的目标二、医疗保险管理信息系统的功能三、信息系统的基本内容医疗保险管理信息系统的目标实现计算机化统一管理系统医疗保险管理信息系统的功能业务计算机化管理科学化安全管理网络化信息系统的基本内容P123业务处理子系统业务辅助子系统决策辅助子系统行政管理子系统第五节信息系统的建设和管理一、医疗保险管理信息系统建设的原则二、系统建设的要求三、具体的技术规范和要求四、系统建设的管理一、医疗保险管理信息系统建设的原则（一）整体规划的原则（二）科学决策的原则（三）以人为本的原则二、系统建设的要求1.规范业务流程2.统筹规划，分步实施3.避免急于求成4.可行性论证要充分5.服从社会保险的一体化要求6.重视基础数据的准备7.要保护医院管理信息系统的现有投资三、具体的技术规范和要求1.标准性2.实用性3.可靠性4.先进性5.开放性6.安全性7.可扩充8.可维护性9.易操作性四、系统建设的管理1.加强领导2.分级管理3.队伍建设4.技术支持5.经费保障医疗保险管理信息系统的发展状况我国医疗保险管理信息系统(MIMIS)的建设始于20世纪90年代后期。信息系统的发展经历了从单机系统、局部网络系统到整个部门统一信息系统的多个阶段。在信息系统应用技术上，客户/服务器结构的信息系统已经成为医疗保险信息系统的主流，使用Windows环境和图形化的用户界面是目前社会保障管理部门主要采用的客户端环境，基于SQL语言访问的大型数据库在医保中心、社会保障管理部门中也已普遍使用。问题业务流程不规范，网络和数据库设计还不够完善，系统稳定性差。由于医保工作尚处于改革阶段，一些管理模式、业务流程、组织机构的变化在所难免，致使“高大全”的目标难以实现缺乏充分的需求分析，开发的软件不能适应医保业务的变化要求。仅仅从医保的角度出发进行设计规划，没有充分考虑社会保险业务发展的一体化要求。没有明确规范，全国从事应用软件开发和服务的公司非常多，公司的业务系统标准规范不统一，缺乏统一管理，给医保管理信息系统间的信息共享和信息交换造成了障碍。江苏医疗保险管理信息系统现状数据中心建设网络建设医疗保险卡建设公共服务建设数据中心建设机房基础设施建设情况（1）机房条件设施：大部分地区不符合机房建设硬件环境机房基础设施建设情况(2)对异常情况的处理：处理故障的设备配置尚不完善问题类型地区个数（%）是否是否发生异常情况11（39.3）17（60.7）是否拥有双机热备25（89.7）3（10.3）（3）未来需求：部分地区机房不具备未来2-3年内的业务扩展要求调查中对于本地的医保信息系统是否具备未来2-3年的业务扩展需求，有14处地区，以高达50%的比例选择“否”这一项。机房基础设施建设情况（4）门禁管理：大部分地区的机房进出入不设门禁系统，管理存在漏洞机房基础设施建设情况数据库建设情况分析（1）金保工程要求：部分地区未能进行五险合一，不符合金保工程建设要求数据库建设情况分析（2）安全防护情况：具有较好防范意识，多数地区均设有容灾及备份措施网络建设网络管理情况分析现有的医保信息系统只具备初始的监控和管理能力，尚不能进行更深一步的分析和审计功能网络连接情况分析网络连接较稳定，各地区根据自己特点进行多元化选择在28处被调查地区中，有25处地区的网络拓扑结构采用的是独立局域网，2处地区选择VPN专网，仅有1处地区将业务系统直接连接在互联网上。在业务系统的体系架构上，选择C/S结构的地区占到60.7%，选择B/S的为17.9%，另有10.7%的地区选择C/S/S三层结构。在网络连接类型中，所有被调查地区均表示应该在网络运营商处租用建设专网以专供医保信息系统使用。调查结果显示，已有22处地区（占比为78.6%）选择了专网形式，另有4处地区采用的是ADSL类型，另外2处地区使用的是其他的连接类型。网络互联情况分析近一半的地区未能实现与上一级数据中心的互联在28处被调查地区中，有15处地区的数据中心（占比53.6%）能够实现与上一级数据的互联互通，剩余的13处地区均未完成联网。在这些未实现联网的地区中，仅有5家表示已将互联互通工作纳入议程，表示可在最近的一到两年内完成与上一级数据中心的互联工作。而余下的8处地区并未对网络的互联互通作出实质性的、可操作的规划安排，这表明医保中心并未将网络的互联互通工作作为其工作重点来推进和完善。医疗保险卡建设IC卡使用范围情况分析多数地区IC卡仅限于医保使用，功能受限在28处被调查地区中，目前江苏省发放符合人社部标准和要求的IC卡的地区仅有15处，还有近一半地区未能按照要求发放符合标准的IC卡。IC卡卡芯片类型各地标准不一IC卡的个人身份识别标准不一，使用最多的仍为医保号码2528.639.301020304050社保号身份证号医保号比例（%）公共服务建设系统公共服务建设性能64.389.364.354.235.710.735.745.8020406080100具备良好的实时性可网上投诉与答复可与其他网络相连有个人隐私保密措施是否（%）业务系统安全管理有较好的防病毒感染及黑客入侵能力商业保险公司案例为什么要建设信息管理系统（MIS）数据仓库基础如何建设MIS保险公司是经营和管理风险的企业,数据是风险的载体,实质上，保险企业对风险的经营管理行为都是通过数据得以展现和实施的。企业级的数据集成和解决方案建立在业务系统基础上,但当企业开始制造和产生大量数据信息的时候，对数据信息的规划和管理就成为与业务系统同等重要的事情。保险业管理信息系统的建设步伐越来越快核心业务系统财务管理系统健康管理系统CRM系统人力资源管理其他系统数据1数据2数据3数据4数据5数据…报表Ⅰ报表Ⅱ……报表…没有数据仓库的数据处理过程核心业务系统财务管理系统健康管理系统CRM系统人力资源管理其他系统数据1数据2数据3数据4数据5数据…面向不同主题的数据仓库报表主题展现数据挖掘……有数据仓库的数据处理过程数据的完备准确：通过数据仓库的数据梳理和质量审核功能实现数据的有效存储和充分利用：是数据仓库的主要功能。MIS-解决问题统一的术语定义统一的数据平台各级机构的信息需求都可以满足独立的系统存在，不会对生产机造成影响降低总的信息拥有成本数据质量问题解决信息获取效率提高降低开发、交流、验证与再处理成本更加灵活的分析功能实现业务人员独自完成信息获取与分析数据仓库数据仓库（DataWarehouse）是一个面向主题的（SubjectOriented）、集成的（Integrated）、相对稳定的（Non-Volatile）、反映历史变化（TimeVariant）的数据集合，用于支持管理决策和信息的全局共享。对数据仓库的理解数据仓库用于支持管理和决策，面向分析型数据处理，它不同于企业现有的面向交易的操作型数据库；数据仓库是对多个异构的数据源有效集成，集成后按照主题进行了重组，并包含历史数据。MIS项目的目标─在信息服务平台基础上完善应用财务分析系统销售报表与分析支持CRM的分析应用人力资源的分析应用健管数据分析应用医疗服务机构的数据引入分析其他外部信息数据引入公司的可持续发展完成覆盖全公司的信息网络，所有人员都可以获取到权限范围允许的正确的数据公司的战略、计划与执行实现无缝的连接，保证公司按照战略方向前进发挥信息的能动作用，与业务支撑系统实现良性互动，共同成长实现时间：1年实现时间：2-3年内实现时间：5年内项目一期项目二期项目三期统一的标准业务术语的标准化代码的标准化数据质量治理构建信息服务平台良好的MIS架构扩充良好的数据模型完善的报表支持灵活的数据分析指标数据的展现具体应用战略KPI实现对运营的报表与分析需求销售，分公司的报表与查询，分析需求精算MIS在公司系统中的定位核心业务系统财务系统健康管理系统OA系统MIS一期（部门级）搭建平台MIS二期（BI/DSS）完善应用MIS三期（BPM）仪表盘应用，平衡