持卡人不拒付声明

[在此处键入]情况说明本人于年月日时分秒，持卡号为___的（发卡行）银行卡在（商户名称）处刷卡，商户编号,终端号，消费交易笔、共元。本人承诺以上交易均真实发生,特此说明！持卡人签字：商户负责人签字：联系方式：商户联系方式：身份证号：商户盖章：日期：日期: