TIPAP患者再次申请表

中华慈善总会达希纳患者援助项目再次申请表（CML）患者姓名：填表日期：填表说明申请表内容填写要求如下：1本表格仅适用于再次申请达希纳患者援助项目患者2本表为达希纳患者援助项目确定受助人的依据之一，病人应逐栏用钢笔或签字笔正楷认真填写，字迹清楚，不得涂改；所有需申请人填写的项目必须填写完整，不得空缺（若没有填写“无”）。本表格个人通讯和信息栏目要填写准确，以便调查核实。凡填写不符合要求的，中华慈善总会不予以受理。3《申请人疗效评估确认表》须由注册医生亲自填写，注册医生必须签字。4再次申请表所需照片应为蓝色/白色背景一寸近照。5联系电话需按表格要求填写，必须提供至少一个座机号码。如本人联系电话栏为公用电话或亲友电话等，一定要注明。第一、第二联系人栏不得空缺，以保证与申请人联系的畅通。6再次申请理由陈述需如实填写申请人家庭本年度经济状况变化及固定资产变化。需邮寄资料包括：达希纳病人援助项目患者再次申请表全套（1份）患者本人有效期内的二代身份证复印件（1份）（注：未成年人患者父母身份证复印件各1份，患者本人户籍证明1份）购买达希纳凭证：药店购药需提供达希纳发票原件，医院购药需提供收费收据原件和药品清单或处方。医疗中心注册医生患者姓名性别身份证号码年龄电子邮箱电话联系地址已接受尼洛替尼治疗时间：剂量：尼洛替尼治疗的耐受性备注：注册医生签字：填表日期：　　　中华慈善总会达希纳援助项目(TIPAP)申请人医学评估确认表(再次评估表)--（CML）经评估，尼洛替尼治疗已取得：下一阶段治疗方案推荐□尼洛替尼(400mg,每日两次),□减量至400mg,每日一次,□停药尼洛替尼治疗情况摘要：HR:□达到CHR□未达到CHRCyR:□CCyR(Ph+0%）□PCyR(Ph+1%-35%）□MinorCyR(Ph+36-65%)□MinimalCR(Ph+66%-95%)□NoCyR(Ph+95%)□400mg每日两次,□其他:_____□耐受□不耐受MR:□CMR(未检测到转录本)□MMR(0.1%)姓名性别姓名汉语拼音身份证号民族出生日期患者联系电话手机第一联系人姓名第二联系人姓名再次申请理由陈述中华慈善总会达希纳病人援助项目管理办公室意见中华慈善总会达希纳患者援助项目再次申请表照片（蓝色/白色背景照）以下部分无需申请人负责办理联系电话与患者的关系：联系电话与患者的关系：申请人签字并按手印：申请时间：申请声明本人如实反馈本年度经济状况变化，并承诺配合中华慈善总会对本人的申报内容所作的调查及核实。且本人已知晓任何有关内容的不实或隐瞒申报将导致本人的申请得不到批准。本人遵守项目所有规定，能够亲自到所选择的注册医疗中心处进行随诊、开具处方；本人每月亲自到指定药品发放处领取援助药品，不多领、不要求家属代领药。严格遵守中华慈善总会达希纳患者援助项目的规定使用援助药品，援助药品只用于受助人本人，且能够遵医嘱用药，不会将获赠的药品非法转卖或赠予他人。保证因任何原因停止服用援助药品时，本人或家属会将剩余药品和全部空包装及时退还中华慈善总会达希纳患者援助项目管理办公室援助药品发放点。如接受援助后，违反项目任何规定，被查实有任何申报不实、隐瞒或在每年不定期抽查中如被发现经济状况不符，同意接受中华慈善总会达希纳项目办的处理决定，同意中华慈善总会将追回援助药品，并接受相应的法律处罚。申请人签字：日期:申请人家属签字：日期：与申请人的关系：儿童或无能力为自己做出医疗决定的患者，（可由法律监护人父母或法定人员代签）我声明，我谨代表________________，我已完全知晓TIPAP的相关规定。法律监护人签字：日期: