北京市生育保险手工报销费用申报结算明细表(样表)

北京市生育保险手工报销费用申报结算汇总单表一单位名称：（盖章）北京上好佳食品有限责任公司社会保险登记证号110221000001单位：元、角、分序号患者姓名医疗保险手册号公民身份证号就诊医院名称合计门急诊费用住院费用单据数（张）小计本埠外埠小计本埠外埠1郝佳105100000001S110221198701010101（费用发生的医院，如多家医院请全部填写）70070070012郝佳105100000001S110221198701010101（费用发生的医院，如多家医院请全部填写）70707010本页小计770707070070011本次合计770707070070011注：由用人单位申报手工报销，结算时附上此表。联系电话：69741234经手人尚好2012年10月15日第页，共页北京市医疗保险事物管理中心监制一次申报多人次费用时，可汇总填写此表，每份单据填写一行。以110打头的12位数字，请正确填写