腹腔镜胆囊切除术操作注意事项

腹腔镜胆囊切除术操注意事项1麻醉选择气管插管全身麻醉，以保证充分的腹肌松弛，建立和维持稳定的气腹。2病人体位及手术人员站位病人取平卧位，置入trocar后，采取头高脚低、向左倾斜15~30度体位，以使内脏器官组织向下、左方倾斜，充分暴露Calot三角。术者及扶镜者站于病人的左侧。如果有第四孔，将增加一名助手立于病人的右侧。监视器置于病人头侧右方。3穿刺孔的位置传统的腹腔镜下胆囊切除术多采用三孔法或四孔法。就传统腹腔镜而言，trocar的位置往往可能会决定一次手术的成败。以往描述trocar的位置多以体表解剖标志为主，但手术时需要因人而异，因此以腹腔镜下腹内脏器为定点更为合适。A(观察孔)：一般位于脐部，用10mmtrocar建立。采用Veress针建立气腹是安全标准的方法，必要时可以逐层开放建立穿刺孔。置入trocar后，必要时可用巾钳夹持trocar周围的皮肤，缩小切口，防止漏气。B(主操作孔)：一般选在剑突下，用5mm/10mmtrocar建立。临床上选择的部位为剑突下镰状韧带右侧，平肝脏下缘水平线处。注意点：(1)穿孔时不要习惯性的偏向病人脚侧，以免后面操作别扭;(2)当采用三孔法行LC时，该点的选址可以适当略微上移，这样可以利用右手分离钳的杆身抬起肝脏，使得在暴露前角时更为容易；(3)注意选择的施夹钳的型号，如果选用加大型钛夹时，有时可能需要10mm的trocar通道。C(辅助操作孔)：以5mmtrocar建立，一般选在右侧肋缘下锁骨中线处，临床操作时通常选择在肋缘下正对胆囊底处。D(第二辅助孔)：以5mmtrocar建立，一般选在右侧腋前线肋缘下，临床操作时通常选择气腹建立后肋缘下气体、内脏器官交界点稍上方。注意点：该孔不宜离C孔太近，否则器械容易打架，辅助暴露效果不佳。4手术操作主要步骤4.1获取“第一印象”进人腹腔后，不要忙于其它操作，应首先明确重要解剖标志之间的关系。适当分离网膜粘连，确认肝总管、胆总管的大概走行，从开始即严密防止损伤。4.2显露Calot三角如果有D孔，将D孔抓钳夹持胆囊底部，向上方牵引，最好能推着胆囊底越过肝缘，从而使胆囊颈部充分上抬。注意点：由于四孔法可以辅助暴露，大大降低手术的难度。所以初学者或是遇到复杂胆囊的时候，建议采用四孔法手术。C孔的左手钳夹持胆囊壶腹部，向肝床外左右方向牵引。注意点：(1)向偏右方向牵拉可显露前三角；向偏左方向牵拉可暴露后三角。切忌单纯向上拉，无法很好显露结构。(2)注意左手钳牵引的力度，太大会撕裂胆囊床，引起出血。(3)当仅用三孔法时，左手钳的夹持位置要在胆囊壶腹略微偏上方，并在操作时用右手分离钳的杆身架起肝脏，方能顺利暴露三角，尤其是困难的前三角。(4)当暴露不佳时，应尝试更换左手钳夹持位置，不能因为左手不够灵活而刻意逃避减少左手钳的使用。(5)胆囊张力极大时，可以先行减压，方便抓持和牵拉。4.3分离Calot三角从近胆囊颈部的位置开始逐步分离，宁高勿低，注意在胆囊颈下端与肝管（胆总管)之间的区域进行，尽量远离胆总管。具体操作要点及技巧如下。4.3.1胆囊三角浆膜的处理由于浆膜是表面一层最为致密的结构，先将其完全打开，可以方便后续的分离工作。先用分离钳在胆囊颈部与胆囊管交接处将浆膜最外侧中央轻轻撕开一个小口，只需一点点够伸进分离钳尖即可，不宜暴力。第一层分离仅限于最表面的薄薄一层浆膜的打开，禁忌深入。分别用分离钳将前、后三角的浆膜都逐步分离，确认其薄膜状后，用分离钳将这些薄膜统统撕开(或小心使用电钩钩开)。4.3.2分离胆囊管，用分离钳于后三角紧贴胆囊管后方、胆囊壶腹和胆囊管交界处进行分离，再于前三角对应点进行分离，将组织逐步分薄，对穿，两边汇合后即可找出“胆囊管”(是否真正胆囊管仍需等三角完全掏空后最后决断)。注意点：(1)将胆囊管掏出后，可先于其下方上一个Hemo-lock，可阻止胆囊内小石头由于手术的操作掉进胆总管引起术后黄疸。(2)有时胆囊壶腹距离胆总管很近，胆囊管看似极短。这时操作应在两者之间，谨慎沿胆囊管上下逐个分离、分细两者之间的纤维结缔组织，并予钩断。完成后，三角松解，胆囊壶腹自然与胆总管分开，原来被牵拉卷曲的胆囊管亦被拉长还原，即可进行进一步操作。4.3.3分胆囊血管沿胆囊颈部后壁自“胆囊管”向肝床方向钝性分离，将三角内的组织分成多束，其中较细的可以直接撕断或撑断，遇到较粗的束(可能为胆囊动脉或迷走胆管)，均应精细分离后上夹后钩断。一定要将三角内的所有组织掏空，形成所谓“象鼻征”，方能提高安全系数。注意点：(1)每于三角中分出较粗的束后，请仔细辨别其与肝管的关系。注意管状物的走行方向，是进入胆囊壁还是进人肝脏。严密防止阻断胆总管、肝总管、右肝管、右肝动脉等结构，警惕医疗事故！(2)分离出较粗的束后，可适当放松左手弹簧钳的牵引力度，使三角恢复自然形态后再做辨认，防止肝管由于过度牵拉后变形而影响判断。等辨别准确后，重新施加张力处理该束。(3)遇到结构不明的束时，仔细观察其是否进入胆囊。如果进入胆囊，基本可以安全施夹；如果进入肝脏，请勿动。(4)为了防止处理三角时反复牵拉胆囊动脉致出血，可于分离胆囊管之前先行处理胆囊动脉。(5)约90%的胆囊动脉主支都位于胆囊管左侧的前三角中。当三角内结构致密；慢性炎症较重而无法直接辨别结构时，可用分离钳于此位置直视下做试探性分离。注意此操作一定要轻柔、幅度小，防止直接戳破胆囊动脉。当出现任何一点轮廓或线索后，即可继续精细分离出胆囊动脉。(6)由于淋巴结一般位于血管旁，有时明显的淋巴结也可作为寻找胆囊动脉的线索。(7)三角内尽量使用“冷分离”，不要轻易使用电钩，防止热传导损伤。4.3.4离断胆囊管当确认“象鼻征”，三角内无其它结构后，方可最终明确胆囊管。近端两枚夹子，远端一枚，于其间剪断胆囊管。注意点：(1)当胆囊管分离后仍然较粗时，切忌盲目继续暴力强行分离，以免戳破胆囊管，尤其当其壁较薄时。(2)当尽力分离后仍然较粗，无法使用Hemo-lock时，可用Endo-lock将其双层套扎再剪断。(3)安全起见，有时需逆行剥离胆囊床后，再用Endo-lock直接套扎。注意套扎虽然方便，但一定要谨慎辨明肝外胆管，切勿盲目套扎。(4)胆囊管上常有细小血管紧密伴行，在裸化胆囊管时，注意不要暴力撕扯，否则出血。4.4胆囊床分离胆囊床分离的目的是用任何方法将胆囊从肝床剥离。注意点：(1)一般情况下，钩胆囊床时宁靠胆囊，勿靠肝脏。(2)钩胆囊时谨记：有张力方有间隙！注意左手钳时刻提供足够的张力。(3)极少数情况下胆囊床上仍然会有较粗变异血管，钩时一定要一点一点钩，切忌放松警惕，乱钩一气。(4)按照一条线，一个面的次序逐步处理。切不可一点过深，否则容易钩破胆囊，并可导致张力不平衡而使胆囊扭转，间隙无法暴露。(5)千万防止跳钩损伤十二指肠和胃。(6)尽量找准间隙，应在胆囊与肝脏实质之间的疏松组织间进行。理想状态下钩后胆囊床上留下薄薄一层白色膜。过浅易破胆囊，过深易损伤肝脏实质致出血及胆瘘。(7)急性胆囊炎时，由于胆囊床充血水肿，可先于胆囊边缘部分电凝打开，其余沿肝床钝性分离即可全层剥离肌囊床。(8)当有较重的化脓坏疽胆囊炎或肝内型、萎缩性胆囊炎时，可行胆囊大部切除，残留的部分胆囊后壁用电灼破坏黏膜即可。4.5胆囊床电凝：为防止胆囊床上的小血管出血及迷走胆管瘘，胆囊床的黏膜须予电灼处理。注意点:(1)电凝时一处停留时间不要太长，需快速移动。(2)不要太深入，以免“越凝越出血”，必要时夹子仍然是需要的。(3)接近肝门处应小心电凝，以免热传导损伤。(4)胆囊颈下端不要处理，以免重要结构损伤。(5)当有严重渗血时，可试用半块纱布压迫5min。(6)不要“烧”得太过分，否则病人术后胆囊床水肿严重，引起其他不适。4.6冲洗当有胆囊破裂，胆汁、石头漏入腹腔，或是出血后血块残留较多时可冲洗2-3遍。4.7置管当遇有；(1)胆囊动脉或胆囊管处理不理想，术后需进一步观察有无出血及胆汁漏；(2)胆囊炎症重，充血明显，分离创面大，或术中腹腔污染可能出现较多渗液渗血等情况”，可置入引流管。4.8取标本：B孔为5mm时，用左手钳夹持胆囊袋顶边，在镜子的引导下由观察孔取出。当B孔为l0mm时，可在镜子的监视下直接从B孔取出。如胆囊石头较多、较大；或胆囊壁较肥厚时，为保安全，必要时可用血管钳扩大10mm切口，有时甚至可延长皮肤的切口，防止胆囊袋破裂石头散入腹腔。4.9切口关闭10mm切口一定要缝合筋膜层，防止疝。