儿科住院病历模板

1住院病历姓名李俊家长姓名吕一敏性别男家长工作单位自由职业年龄9月20天供史者吕一敏（患儿母亲）出生地南京市家庭住址栖霞区小卫街216-10-204民族汉族入院日期2012-02-2109：00联系电话[phone]记录日期2012-02-2114：30主诉：咳嗽三天，发热两天现病史：3天前患儿因受凉后出现咳嗽，初为单声咳，渐加重呈阵发性刺激性痉咳，有痰不易咳出。无气急、喘息，无咳末鸡啼样尾声，无犬吠样咳嗽及声嘶。2天前出现不规则发热，热峰39.2℃，热前无寒战，热时无抽搐，热退时无大汗淋漓。外院予“头孢克洛、蓝芩口服液、美林”等治疗2天效果欠佳，今来我院门诊摄胸片示“双肺野中下部小斑片状模糊阴影”，拟诊“支气管肺炎”收入院进一步诊治。病程中患儿无皮疹，无腹胀、腹痛，无异常哭吵。咳剧时呕吐两次，有粘液样物，不含胆汁，非喷射性。目前患儿精神稍萎，食纳稍减少，夜眠欠安，大便2次/日，黄色稀糊样，无脓血及粘液，小便量正常，无明显体重下降。过去史：体质一般,平时易出汗，有“婴儿湿疹”史。4个月时因“支气管炎”住我院治疗8天好转出院。7个月时因“肠套叠”在我院外科行“肠套叠整复术”。否认结核、麻疹、水痘等传染病接触史，否认药物及食物等过敏，无外伤史，否认血制品使用及输血史。个人史：出生史：G1P1，孕38周顺产，出时体重3.1kg，Apgar评分10分，无窒息抢救史，新生儿期健康。母妊娠期体健，无感染发热史。喂养史：母乳喂养至6个月，现为配方奶喂养。2个月后加果汁，4个月后加米汤，5个月后加蛋黄，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。生长发育史：3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，会用拇食指抓物，能扶站，尚不能迈步。预防接种史：按程序预防接种，无接种疫苗后不良反应。家族史：父29岁，母27岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。祖母有“冠心病”史10年，家庭成员中无遗传代谢性疾病史及传染病史。体格检查T38.9℃P144次/分R52次/分Bp9.4/7.4kpaWt8.5kg一般状况：发育正常，营养中等，抱入病房，神志清楚，精神萎靡，稍烦躁，查体欠合作。皮肤粘膜：皮肤温湿度正常，弹性正常，急性病容，面颊潮红，无黄染、苍白、色素沉着，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1cm，无皮疹、瘀点、紫癜，无皮下结节。淋巴结：全身浅表淋巴结无明显肿大。头部及其器官：轻度方颅，前囟平软2.0×2.0cm，毛发稀疏，枕部环形脱发，无疤痕。眼：眼睑无水肿，眼窝无凹陷，球结膜无充血，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，对光反射灵敏。无眼球斜视，无震颤。2耳：耳廓无畸形，外耳道无溢液，耳屏无压痛，乳突区无红肿及压痛，听力佳。鼻：外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。口腔：口腔无异味，口周微绀，口唇无疱疹，无口角皲裂，乳牙6枚，齿龈无红肿，口腔粘膜光滑，无Koplik’s斑及溃疡，无假膜及乳酪状物附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔薄白，咽部明显充血，悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体无肿大，无声嘶。颈部：颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无异常搏动，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸部：胸廓对称，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟，胸壁无肿块，无皮下积气。肺脏：视诊：腹式呼吸为主，呼吸浅促，52次/分，轻度吸气三凹征。触诊：两侧呼吸动度对称，两侧语颤哭时略增强，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。叩诊：呈清音，两肺对称。听诊：两肺中下部可闻及中等量中细湿罗音，以右肺为著。心脏：视诊：心前区无隆起，无异常搏动，心尖搏动点位于第4肋间左锁骨中线外1cm处。触诊：心尖部无震颤，无抬举性搏动，无心包摩擦感，心尖搏动位置同上，搏动范围约1cm。叩诊：左浊音界位于第四肋间锁骨中线外1cm，右浊音界位于第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。听诊：心率144次/分，心音有力，节律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。桡动脉：脉率144次/分，搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌，无交替脉、水冲脉。周围血管征：无毛细血管搏动，无枪击音及Duroziez双重杂音，无异常动脉搏动。腹部：视诊：腹部平坦、对称，无胃肠蠕动波，无腹壁静脉曲张，无皮疹、条纹及色素沉着，右中腹脐旁见一3cm长纵行走向陈旧性手术疤痕。触诊：腹部柔软，无腹肌紧张，无压痛、反跳痛，未触及肿块。肝右肋缘下2cm，质软，无触痛，脾肋下未触及。叩诊：无移动性浊音，无波动感，肝脾区及肾区无叩击痛。听诊：肠鸣音4-5次/分，无振水音，腹部无血管杂音。肛门及外生殖器：正常男婴式，肛门周围无糜烂，无肛裂。脊柱及四肢：脊柱呈正常生理弯曲，活动正常，棘突无叩击痛，四肢无畸形，关节局部无红肿，肢端无发绀，无杵状指趾。神经系统：四肢肌力、肌张力正常。腹壁反射、提睾反射未引出，膝腱反射、跟腱反射存在。Kernig征阴性，Babinski征阴性，Oppenheim征阴性，Brudzinski征阴性。专科情况：急性病容，呼吸浅促，轻度鼻翼扇动，口周轻度发绀，气管居中，无3颈静脉怒张，轻度吸气三凹征，两肺呼吸动度对称，哭时两侧语颤略增强，两肺中下部可闻及中等量中细湿罗音，以右肺为著。实验室及器械检查1.血常规（2012-02-21本院门诊）：WBC12.0×109/L,N70%,L30%，Hb110g/L,RBC4.0×1012/L，PLT212×1012/L，CRP13mg/L。2.尿常规（2012-02-21本院门诊）：蛋白阴性，WBC2～3/HP。3.X线胸片+左腕片：（2012-02-21本院门诊）：双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著。心膈未见明显异常。桡骨骨骺端临时钙化带消失，呈杯口状、毛刷样改变。摘要患儿李俊，男，9个月20天。因“咳嗽三天，发热两天”入院。3天前患儿出现咳嗽，渐呈阵发性连声咳，2天前出现不规则发热。体检：T38.9℃P144次/分R52次/分Bp9.4/7.4kpa神志清楚，精神萎靡，面颊潮红，轻度方颅，前囟平软2.0×2.0cm，毛发稀疏，枕部环形脱发。呼吸浅促，轻度鼻翼扇动，口周微绀，咽部充血，轻度郝氏沟，轻度吸气三凹征，两肺呼吸动度对称，哭时两侧语颤略增强，两肺中下部可闻及中等量中细湿罗音，以右肺为著。心音有力，节律齐。腹式呼吸为主，肝右肋缘下2cm，质软。实验室检查：血常规WBC12.0×109/L,N70%,L30%，Hb110g/L,PLT212×1012/L，CRP13mg/L。X线胸片+左腕片：双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著。桡骨骨骺端临时钙化带消失，呈杯口状、毛刷样改变。初步诊断：1．支气管肺炎2．佝偻病（活动期）/王华