职工职业健康体检表

1宁海县吉义电子有限公司员工健康体检表姓名：性别：身份证号码：婚姻状况：工种：工龄：受检人签名：用人单位签章：年月日年月日2职业史（由受检查本人填写）起止时间工作单位车间工种有害因素防护措施一、既往病史二、家族病史四、急慢性职业病史病名：诊断日期：诊断单位：是否痊愈：经期五、月经史：（初期停经时间）周期六、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；不饮酒、偶饮酒、经常饮酒mL/日、共年；七、症状（有以下症状用“+”表示，无症状用“－”表示）项目年月日项目年月日1.头痛11.气短2.头（晕）昏12.胸闷3.目眩13.胸痛4.失眠14.咳嗽5.瞌睡15.咳痰6.多梦16.咯血7.记忆力减退17.哮喘8.易激动18.心悸9.疲乏无力19.心前区不适10.牙痛医生签名3八、体征项目检查结果检查医师（签章）备注一般情况一般情况脉率次/分血压mmHg五官视力裸视力LR矫正LR晶体眼底外耳听力左有鼻口腔咽喉内科心脏肺肝脾项目检查结果检查医师（签章）备注外科甲状腺浅表淋巴结皮肤粘膜4九、化验及其它检查项目化验结果化验医师（签章）备注血白细胞×109中性%淋巴%单核%红细胞×1012/L血红蛋白g/L血小板×109/L胸部X线检查心电图B超（肝、胆、脾、肾）脑电图体检结论及建议体检医院签章处主检医师签字：年月日