肝小静脉闭塞症-刘永萍

肝小静脉闭塞症（HepaticvenularocclusivediseaseHVOD）内一科刘永萍病因12定义主要内容辅助检查34临床表现治疗56诊断预防78预后近年研究表明，本病发生最早、最根本的病理改变是肝窦阻塞，故又称肝窦阻塞综合征(hepaticsinusoidalobstructionsyndromeHSOS)HVOD是指肝小叶中央静脉和小叶下静脉损伤导致管腔狭窄或闭塞而产生的肝内窦后型门脉高压症。以肝大、腹水、体重增加和黄疸为特点定义主要见于食用了含吡咯烷生物碱(PAs)的野生植物或草药，我国主要见于土三七，又称菊三七，为菊科植物的根，有散瘀、止血、消肿功效还与其他如酒精、口服避孕药、放射性损伤有关病因-毒物和药物土三七？三七？病因-造血干细胞移植(HST)根据2015年欧洲骨髓移植协作组报道，HVOD在HSCT后平均发生率为14%症状与预处理方案、化疗药物及其服用剂量有关，个体特异性、既往肝病史也是其影响因素MohtyM,MalardF,AbecassisM,etal.Sinusoidalobstructionsyndrome|[sol]|veno-occlusivedisease:currentsituationandperspectives|[mdash]|apositionstatementfromtheEuropeanSocietyforBloodandMarrowTransplantation(EBMT)[J].BoneMarrowTransplantation,2015,50(6):781-9.临床表现典型的临床表现：液体潴留导致的体重快速增加疼痛性肝脏肿大不明原因的高胆红素血症。可分为三期急性期：肝脾肿大、黄疸，肝功能损害亚急性期：肝肿大、腹水，肝功能损害慢性期：肝硬化临床表现，以门脉高压为主实验室检查HVOD的早期标志：血清透明质酸、CA125和Vwf-裂解酶ADAMTS13其他内皮损伤标志如血栓调节蛋白和P选择素的增高纤维蛋白溶酶原激活剂的抑制物-1（PAI-1）、N端III型前胶原及其前肽P-III-P等的血清水平升高。辅助检查影像学-超声缺乏诊断标准，主要靠医生的经验：血液逆流（脉冲多普勒超声观察到门静脉血流减少或逆向）可发现肝大、腹水、肝静脉变细和（或）胆道扩张二维超声图中肝静脉压力梯度（HVPG）和肝动脉阻力指数显著升高也是HVOD相关性肝损伤的一个敏感指标。图1肝静脉变细图2门静脉内反向血流图3肝动脉RI增高影像学-CTCT可见肝脏斑片状增强，即增强动脉期和门静脉期“地图样”密度改变。图1腹部CT平扫图2腹部增强CTMRI表现为肝实质呈雪花片样不均匀强化影像学-MRI图4肝实质信号不均匀，T2WI表现为片状高信号，呈“云絮”状图5增强后动脉期肝内信号偏低图6门脉期见门脉分支末端区肝实质片状强化，呈不均匀分布病理组织学部分中央静脉阻塞HVOD的诊断主要依赖于肝组织活检。肝穿刺活检病理：①肝小静脉阻塞②肝小静脉管腔偏心性狭窄或硬化③第3带细胞坏死④肝窦纤维化主要基于症状和体征，病史（尤其是服用土三七及SCT史），还应排除混淆该病的其他疾病，如病毒感染、移植物抗宿主病、继发性胆汁淤积性败血症、心衰和肝脏肿瘤浸润。诊断常用的HVOD临床诊断标准Baltimore巴尔的摩标准Seattle西雅图标准高胆红素血症，血清胆红素≥2mg/dl肝肿大或肝源性右上腹疼痛腹水或由于水潴留导致体重增加超过原体重2%有触痛的肝肿大体重增加超过基线5%腹水SCT后20d内有以下2条或2条以上表现者SCT后21天内出现高胆红素血症(血清胆红素≥2mg/dl),同时至少有以下2条表现诊断文献报道经静脉插管测定肝静脉嵌塞压和肝静脉压力梯度（HVPG）可确定有无HVOD引起的门脉高压HVPG10mmHg提示HVOD，其特异性可达90%，且HVPG高低对疾病预后有一定价值，且该检查可进行肝组织活检，但国内开展较少ChaiG,HongL.Valueofhepaticangiographyandofhepaticvenouspressuregradientmeasurementindiagnosisofhepaticveno-occlusivedisease[J].MedicalJournaloftheChinesePeoplesArmedPoliceForces,2007,18(11):828-830.鉴别诊断最易与HOVD混淆的是布-加氏综合征(B-CS)：B-CS是由先天性大血管畸形或外源性压迫等所致肝静脉和其开口以上段下腔精美阻塞性病变引起的，常伴有下腔静脉高压的一种肝后门脉高压症。下腔静脉造影和肝静脉造影可明确BCS。肝活检对B-CS和HOVD最有鉴别意义，B-CS时肝静脉内可有血栓形成，且多在主肝静脉出口部受累，HOVD则无肝静脉血栓形成，病变主要累及中央静脉和小叶下静脉。急性HOVD还应与急性肝炎和急性重型肝炎相鉴别。治疗本病当前尚无特效疗法，以支持治疗和对症处理为主:早期可疑病例，及时停止接触、摄取和应用肝毒性物质①支持疗法：通过限制钠的摄入、利尿药和腹腔穿刺来治疗腹水。在严重患者常需纠正凝血紊乱、脏器衰竭和预防感染，并通过清除肠道感染来避免细菌的异位。治疗特异性治疗：HVOD的早期应给予抗纤维蛋白溶解剂以促进纤维蛋白的溶解，伴或不伴抗凝治疗，但发生严重出血时应避免使用。去纤维蛋白多核苷酸（10-60mg/(kg.d)，4次/日）是一种具有抗纤维蛋白溶解和抗栓活性的多聚多氧核苷酸，可减少白细胞滚动和与内皮的黏附，降低凝血因子的产生和循环中PAI-1的水平。治疗经颈静脉肝内分流术（TIPS）有助于解除充血肝窦的压力，减轻门脉高压和预防HVOD患者发生肾衰竭，严重HVOD已发生MOF的患者一般不建议使用TIPS治疗。肝移植：最有效！可作为药物治疗无反应、肝衰竭的最后一根稻草。治疗文献曾报道:糖皮质激素(个案）：抗纤维化，存在争议低分子肝素抗凝组织纤溶酶原激活剂（rtPA）溶栓;前列环素E1改善微循环；熊去氧胆酸减轻胆汁淤积；谷氨酰胺;N一乙酰半胱氨酸;经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）-降低门脉压力，减少腹水，不改善预后;原位肝移植-最有效预后HVOD患者体重增加的比例、胆红素、腹水、末梢水肿均和较差的存活有关，HVPG＞20mmHg是独立的死亡预测标志急性HVOD约半数于2～6周恢复，20%死于肝衰竭；慢性HVOD主要死于肝硬化门脉高压的并发症，如肝性脑病、继发性感染等重症HVOD对内科治疗反应差，常并发多脏器功能衰竭，死亡率可达98%预防因缺乏有效治疗手段，故HVOD预防尤为重要误服土三七是我国HVOD的主要原因，故应加强宣教，提高民众和医务人员警惕性。识别高危患者：本身存在肝脏疾病病史、造血干细胞移植、化疗、放疗等。药物预防：应用肝素或低分子肝素、前列腺素E1、熊去氧胆酸、谷氨酰胺等以预防HVOD的发生