小儿肺论

•俞景茂（1942-），男，汉族，硕士研究生，浙江中医药大学附属医院儿科。从事医疗、教学、科研工作。教授，主任中医师，博士生导师，浙江省名中医，全国老中医药学术继承指导老师，俞景茂全国名老中医药专家学术传承工作室负责人。••照片小儿肺论——小儿肺系疾病的基础与临床俞景茂浙江中医药大学附属第一医院1肺之生理病理•1.1肺主气，司呼吸：气是人体赖以维持生命活动的精微物质，来源于水谷之精及吸入人体内的大自然之气（氧气）。体内的水谷之气，与脾脉转输上注于肺之大自然之气。两者结合，积于胸中，称为宗气，是为气海。宗气出喉咙以行呼吸，贯心脉以布散全身。人体上下表里之气均为肺所主，所以《素问·五脏生成论》说：“诸气者，皆属于肺。”《难经·十四难》说：“损其肺者益其气。”1肺之生理病理•1.2朝百脉，主治节，为相辅之官。肺是人体血液交汇之处，通过肺气的作用，营养全身。人体生命活动虽然是心主神明，但还得依靠肺之辅助方能维持。心主血，肺主气，气行则血行，人体凭借气血的循环运行以输送养料，维持各脏腑组织的机能活动及其相互间的正常关系。心与肺，血与气，是相辅相成，互助为用，密切关联着的。所以《素问·五脏生成论》说：“肺为相辅之官，治节出焉。”1肺之生理病理•1.3开窍于鼻，主声。鼻为肺之外窍，肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭。肺主声，肺气利则声音能彰。外邪袭肺多从鼻咽而入，多见鼻塞流涕、喷嚏、喉痒、咳嗽、声哑、失音等症。诊察小儿鼻窍的变化可作为从肺论治的依据。1肺之生理病理•1.4主皮毛、宣发卫气。肺在内，外合皮毛，皮肤之汗孔有散气的作用，是为“气门”，皮毛赖肺卫阳气之温煦，才能润泽，若肺气孱弱，不能行气以温皮毛，皮毛之营养不足，就会憔悴枯槁。《灵枢·经脉》说：“手太阴绝则皮毛焦。”卫气具有抵御外邪，保护机体的作用。《灵枢·本藏》说：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也”。卫气生于水谷，原于脾胃，行于脉外，输布周身，是机体主要的防御功能。卫气不固，抵御外邪能力下降，容易感邪，百病由此而生。清除肺部病灶，切断病邪内侵的传变途径，防变于未然，从而达到邪祛正安的目的。1肺之生理病理•1.5肺气肃降，通调水道，为水之上源。人体各组织内水液的运行和排泄，不但依赖于脾之健运，还与肺之肃降有关。《素问·经脉别论》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行。”《灵枢·决气》：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气。”肺气肃降失常，上逆为咳为喘。水液泛滥肌肤，小便不利，形成水肿。肺通过气化参与调节人体的水液代谢，如布散津液，排除汗液，形成尿液等均和肺相关。1肺之生理病理•1.6与大肠相表里。肺与大肠通过经脉隶属互为表里。宣上可以通下，泻下可以宣上，通利大肠以疏通肺气之壅实。热结大肠，里热壅盛，可致肺气不得宣肃，阳明腑气不得通降，其气逆上，此时若上病下取，泻下腑实可以缓解肺气的壅塞。近代报道胃肠内气体主要依靠肠壁血液循环吸收，由肺排出。肠内气体经肠壁血液循环吸收再由肺部排泄之量，较由肛门排泄之量高出20多倍。泻腑通便可使肠道毒素从肛门排出体外，一定程度上缓解了肺气的喘急。1肺之生理病理•1.7切脉独取寸口。寸口又名气口、脉口，位于两手桡骨头内侧桡动脉的诊脉部位，属于手太阴肺经。该处太渊穴去鱼际仅一寸，故名。太渊穴是肺经原穴，有“脉会太渊”之说。肺主气而朝百脉，寸口又为脾胃之气所归，全身脏腑气血的功能状况都可以从寸口脉上体现出来。桡骨茎突处为关，关之后为尺。寸关尺是寸口诊法的三个部位。《难经·一难》：“寸口者，脉之大会，手太阴之动脉也……，五脏六腑之所终始，故法取寸口也。”《素问·经脉别篇》：“气口成寸，以决死生。”在寸口诊法中，右寸专侯肺。1肺之生理病理1肺之生理病理•1.8肺为娇脏，肺常不足。此说见于明代万全《育婴家秘•五脏证治总论》。“肺为娇脏，难调而易伤也……，天地之寒热，伤人也，感则肺先受之。”小儿呼吸频率较快，易出现呼吸节律不齐，婴幼儿为腹式呼吸，呼吸肌易疲劳，学龄儿童为胸腹式呼吸，肺活量小，潮气量与气体弥散量小，气道阻力大，随着年龄增大递减。1肺之生理病理•小儿呼吸道鼻腔短小，婴儿时期无鼻毛，鼻粘膜柔弱而血管丰富，咽部相对狭小且较垂直，鼻咽部富于淋巴组织，扁桃体1岁以后逐渐增大，其发育先慢后快，随后又减慢，是呼吸道的第一道防线。小儿的小呼吸道气管、支气管相对狭窄，软骨柔弱，缺乏弹性组织而富于血管，纤毛运动差，黏膜容易肿胀，肺部弹力组织发育差，肺活动量较小，一旦感染炎症易于泛化，病理产物易潴留堵塞，不易廓清。肺泡的形态发育主要在生后3年内完成。1肺之生理病理•小儿时期免疫功能不健全，从母体获得的抗体6个月后逐渐消耗，自身抗体产生不足，约到10-13岁时接近成人水平。新生儿、婴幼儿咳嗽反射弱，纤毛运动功能差，肺泡巨噬细胞功能欠佳。婴幼儿的sIgA、IgA、IgG亚类含量均低，乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体等数量和活性不足。故易患呼吸道感染。这些指标可以说都是中医学上“肺常不足”的物质基础。2肺之病因•呼吸道以独特的方式暴露于自然环境中，每时每刻都离不开空气。空气既能养人，使人得以生存，又会损人，使人患病。这是因为空气中常夹杂各种有害致病物，如病毒、细菌、支原体、霉菌、PM2.5（大气中直径小于或等于2.5微米的颗粒物）造成的雾霾天气等，是诱发肺系疾病的主要因素。2肺之病因—外因•1外感六淫之邪：六淫之邪尤以风邪为百病之长，特别是在季节交换之时，易侵袭儿体。风邪常夹寒、夹暑、夹湿、夹燥，形成各种各样的外感表证。《难经·四十九难》说：“形寒饮冷则伤肺”，说明除了外感之外，饮冷过度也会导致肺系疾病的产生。2肺之病因—外因•2外感疫毒之邪：自然界中具有传染性的不正之气，侵袭儿体，使小儿易患各种各样的传染病，如风疹、麻疹、幼儿急疹、猩红热、水痘、痄腮、手足口病、禽流感等，都是经上呼吸道侵袭感染获得的。邪毒蕴于肺卫，由里出外时开始发病，首先出现的是外感表证。由于预防各种传染病疫苗接种的普及，儿科呼吸道传染病已明显减少，有的已消灭，但仍有散发及复燃之可能。2肺之病因—外因•3环境污染：工业化有害气体排放，汽车尾气，居室装饰形成的有害物质，PM2.5造成的灰霾天气等对人体健康的危害已引起当今社会的高度重视。直径10微米以上的颗粒物，会被挡在人体鼻子外面，直径在2.5微米至10微米之间的颗粒物，能进入上呼吸道，但部分通过痰液排出体外，另外也会被鼻腔内部的绒毛阻挡，对人体危险相对较小，而直径在2.5微米以下的细颗粒物，不易被阻挡，被吸入人体后直接进入支气管，干扰肺部气体交换，引发哮喘、支气管炎和心血管疾病。PM2.5还可以成为病毒或细菌的载体，为呼吸道传染病推波助澜。PM2.5浓度越高，儿童呼吸系统的发病率也越高。2肺之病因—外因•4异物刺激：由于先天因素造成特异体质，决定了小儿对某种物质具有过敏反应。最常见的有尘螨、花粉、动物羽毛，食物中如奶、鸡蛋白等，一旦接触或吸入、摄入这些过敏物质，均可引起人体的过敏反应，出现某一组织或器官甚至全身的强烈反应，导致不同程度的功能和组织损伤，其中肺系的过敏反应尤为强烈。2肺之病因—内因•人体为了防止这些有害物质的侵袭，逐渐形成了精密的防御机制，这主要依靠肺所主的宗气、卫气。然而，小儿脏腑娇嫩，尤以肺脏最为突出。藩篱疏薄，皮毛疏松，自然界的不正之气最易侵袭儿体。2肺之病因—内因•1肺气不足，卫外不固：《素问·刺法论篇》说：“邪之所凑，其气必虚”，这是小儿发病的根本原因。这与小儿时期体质、免疫、生理、病理特点密切相关。•2先天不足，体质柔弱：父母体弱多病，或妊娠时患病，或早产、双胎、低体重，胎气孱弱，出生后肌肤嫩怯，真阳虚馁，消瘦羸弱，不耐自然界中的不正之气的侵袭。2肺之病因—内因•3后天失调，脾虚失养：肺气的充实依赖于后天水谷精气的充养，人工喂养或母乳不足、过早断乳、偏食、择食、长期食量不足，脾运无力，母病则子虚，肺气失充，因而感邪。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证并治》曰：“四季脾旺不受邪”。可见脾胃健全与否，是儿科肺系疾病发病的基础之一。3肺经主证•肺经病证错综复杂，《灵枢·本神》说：“肺气虚则鼻塞不利，少气；实则喘喝，胸盈仰息。”《小儿药证直诀·五脏病》：“肺病，闷乱，哽气，长出气，气短喘息。”但以风、热、咳、喘（哮）为肺经主证。3肺经主证—风•风为百病之长，善行而数变，风易夹寒、夹热、夹湿而侵袭儿体。外感诸症均责之于风。过敏性疾病亦为风邪作祟，鼻及咽喉诸症均与风邪外袭相关。感冒、鼻炎、咽炎、喉炎、扁桃体炎、腺样体肥大等上呼吸道疾病，均责之于风。3肺经主证—热•发热是肺系疾病的常见症。一旦发热，首先考虑外感发热，即肺感外邪所致，往往见有外感表证，法当解表。一旦表证失治，而热尚未退，当考虑是否由表入里，法当清肺。3肺经主证—咳•不论外感内伤均令人咳。咳是肺气失宣，清肃失令之征。《素问·咳论》虽有“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”之论，但咳嗽痰浊毕竟主要在肺。鼻后滴漏、咽炎、扁桃体炎、黏膜过敏均令人咳，但以气管、支气管炎为著。此时听诊可及各种啰音。3肺经主证—喘（哮）•咳之不愈，喘哮乃生。先咳而喘（哮），反复不愈。今之肺炎、支气管炎、哮喘、毛细支气管炎、喉软骨软化病均以喘（哮）为主证。《素问·至真要大论》：“诸气膹郁，皆属于肺”，《小儿药证直诀·五脏论治》：“肺主喘”。喘（哮）是肺系疾病的严重表现。4肺系疾病中的中医药优势病种•1鼻鼽（过敏性鼻炎）•以鼻塞流涕、打喷嚏、鼻痒为主要特征，常有过敏史，着凉后加重。治当疏风散寒，通窍养血。先拟辛温宣透之剂，“发表不远热”（《素问·至真要大论》），或辛温辛凉并剂，控制病情，后用补气固表，养血疏风之剂巩固。吴鞠通《温病条辨·治病法论》有“治上焦如羽，非轻不举”之论，轻可去实，宜苍耳子散加味。“治风先治血，血行风自灭”，故方中又加养血疏风之味，如川芎、丹皮、赤芍等。4肺系疾病中的中医药优势病种•2感冒（上呼吸道感染）•常见于鼻塞流涕、咽红作痛，并伴有发热、畏寒、咳嗽、头痛等症，治疗当疏风解表，散寒清热。拟辛凉辛温并剂，使风寒风热两解，宜银翘散加减。4肺系疾病中的中医药优势病种•3乳蛾（扁桃体炎）•以咽喉两侧喉核红肿疼痛，吞咽不利为特征。有脓性分泌物者烂乳蛾（化脓性扁桃体炎），常伴有高热。肿大日久不消者为木蛾（扁桃体肥大）。中医药治疗优势为预防化脓性扁桃体炎反复发作和消散慢性肿大之扁桃体，预防感冒。当风热外侵时可用银翘散加味，里火炽盛时可用清咽利膈汤，脾肾阴虚日久不已者用知柏地黄汤加减。4肺系疾病中的中医药优势病种•4痰瘀互结颃颡（腺样体肥大）•常见夜寐打鼾，呼噜声重，张口呼吸，X片或CT提示鼻咽部腺样体肥大。中医药优势在于预防感冒，散结消肿，疏风化瘀，习用自拟方，名宣通散，药用辛夷花、荆芥、细辛、炙麻黄、蝉衣、北沙参、淮牛膝、丹参、生地、铁皮石斛、山海螺、皂角刺、三叶青。此方消补兼施，寒温并用，切合小儿生理病理特点。4肺系疾病中的中医药优势病种•痰瘀互结颃颡（腺样体肥大）4肺系疾病中的中医药优势病种•5咳嗽（支气管炎、过敏性咳嗽、百日咳综合征等）•引起咳嗽的病因病机较为复杂，但不论何种咳嗽，其病机的关键是肺失宣肃，痰阻气道，支气管炎咳嗽宜定喘汤加减，过敏性咳嗽宜止嗽散，百日咳综合症宜桑白皮汤。4肺系疾病中的中医药优势病种•6肺炎喘嗽（病毒性肺炎、支原体肺炎、麻疹合并肺炎等）•支原体肺炎好发于5-8岁的儿童及青少年，咳嗽症状突出而持久，肺部体征少而X线改变出现早及较严重。可在小学、幼儿园等处引起小流行，流行传播缓慢，病程较长者可达数月之久，血白细胞计数正常或稍升高，血支原体抗体阳性，红霉素治疗有效。但部分病例对红霉素不敏感，此时应用中医中药有显著优势。由于该病以咳嗽为著，故可以先用止嗽散加减治其标，沙参麦冬汤、六君子汤善其后。4肺系疾病中的中医药优势病种•支原体肺炎4肺系疾病中的中医药优势病种•6肺炎喘嗽（病毒性肺炎、支原体肺炎、麻疹合并肺炎等）•腺病毒肺炎多见于6个月至3岁的婴幼儿，起病急骤，稽留高热，热程1-3周不等，