妊娠生理

第五章妊娠生理(Pregnantphysiology)教学目标与重点•掌握受精与着床•了解胎儿附属物形成及功能•熟悉妊娠期母体变化•重点阐述受精着床着床条件•一般介绍胎盘胎膜脐带羊水形成及功能•详细讲解妊娠期生殖系统，乳房，循环系统，血液，泌尿系统变化第五章妊娠生理【定义】妊娠（pregnancy)：胚胎和胎儿在母体发育成长过程成熟卵子受精-妊娠开始胎儿及其附属物自母体排出-妊娠终止早期妊娠：妊娠12周末以前中期妊娠：第13～27周末晚期妊娠：第28周及其后足月妊娠：妊娠满37周至不满42周（259～293日）第一节妊娠生理第五章妊娠生理胚胎形成-精子获能精子获能（spermcapacitation）精子顶体表面糖蛋白被生殖道分泌物中α、β淀粉酶降解，顶体膜结构发生变化，降低顶体膜稳定性，需7小时第五章妊娠生理受精卵的形成指精子与次级卵母细胞结合形成受精卵的过程受精部位—通常在输卵管壶腹部透明带反应卵子受精（fertilizationofovum）发生在排卵后12小时内整个受精过程约需24小时第五章妊娠生理受精卵输送过程借助输卵管蠕动和输卵管上皮纤毛推动，受精卵向宫腔方向移动受精30小时形成分裂球（cleavage）受精72小时为16细胞-桑葚胚（morula）受精后5～6日早期胚泡（earlyblastocyst）形成第五章妊娠生理受精卵着床必备条件透明带消失胚泡细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞胚泡和子宫内膜同步发育且功能协调孕妇体内有足够数量的孕酮，子宫有敏感期允许受精卵着床透明带局部溶解形成漏孔，使晚期囊胚孵出透明带继续发育，并分化出合体滋养细胞第五章妊娠生理着床三过程定位（apposition)受精卵着床（implantation）晚期胚泡植入子宫内膜的过程粘附（adhesion）穿透（penetration）第五章妊娠生理胚胎、胎儿发育特征及胎儿生理特点第五章妊娠生理4周末：可辨认出胚盘与体蒂8周末：胚胎初具人形，B型超声见心脏搏动12周末：胎儿身长9cm，体重14g16周末：胎儿身长16cm，体重110g可确认胎儿性别，经产妇能自觉胎动20周末：胎儿身长25cm，体重320g经孕妇腹壁可听到胎心音。24周末：胎儿身长30cm，体重630g28周末：胎儿身长35cm，体重1000g32周末：胎儿身长40cm，体重约1700g出生后注意护理能存活36周末：胎儿身长45cm，体重2500g，出生后能啼哭及吸吮，生活力良好40周末：胎儿身长50cm，体重3400g，出生后哭声响亮，吸吮能力强胚胎、胎儿发育特征及胎儿生理特点第五章妊娠生理胎儿循环系统解剖学特点脐静脉一条，生后闭锁为肝圆韧带脐动脉大部分闭锁成为脐外侧襞，仅近侧段保留成为膀胱上动脉；肝的静脉导管闭锁成为静脉韧带动脉导管因平滑肌收缩而呈关闭状态，出生后2～3个月完全闭锁，成为动脉韧带；约出生后半年卵圆孔完全关闭。第五章妊娠生理胎儿血循环特点来自胎盘的血液进入胎儿体内分为3支：–一支直接入肝–一支与门静脉汇合入肝–一支经静脉导管直接入下腔静脉此两支血液经肝静脉入下腔静脉第五章妊娠生理胎儿血循环特点心房间隔–卵圆孔开放；主、肺动脉之间—动脉导管开放;脐静脉与下腔静脉之间—静脉导管开放。上述解剖特点决定—胎儿体内无纯动脉血，均为动、静脉混合血血流由脐静脉→胎儿循环→脐动脉：其血流优先保障胎儿心、脑、肝及上肢血供。注入肺及身体下半部的血液，含氧量及营养较少第五章妊娠生理胎儿附属物的形成及其功能第五章妊娠生理胎盘（placenta）的形成与结构胎盘构成：是由底蜕膜、叶状绒毛膜及羊膜组成。–底蜕膜构成胎盘的母体部分，占胎盘很小部分–叶状绒毛膜构成胎盘的胎儿部分，占胎盘主要部分–羊膜构成胎盘的胎儿部分，胎盘最内层，附着在绒毛膜板的半透明薄膜，有一定弹性。第五章妊娠生理绒毛膜组成晚期囊胚着床后，滋养层细胞分裂增殖，形成一级绒毛。内层为细胞滋养细胞，是分裂生长的细胞外层为合体滋养细胞，是执行功能的细胞由细胞滋养细胞分化而来滋养层内面有一层细胞为胚外中胚层，形成绒毛间质，称二级绒毛。绒毛内的中胚层分化出毛细血管，形成三级绒毛。第五章妊娠生理叶状绒毛膜的结构与底蜕膜相接触的绒毛为叶状绒毛膜绒毛干分支形成初级、次级和三级绒毛干向绒毛间隙伸展形成终末绒毛网绒毛末端悬浮于充满母血的绒毛间隙中为游离绒毛（freevillus）第五章妊娠生理叶状绒毛膜的结构长入底蜕膜中的绒毛为固定绒毛（anchoringvillus）一个初级绒毛干及其分支形成胎儿叶（fetallobe）一个次级绒毛干及其分支形成胎儿小叶（fetallobule）第五章妊娠生理胎儿血与母血不相通母儿间物质交换在胎儿小叶绒毛处进行胎儿血液–经脐动脉直至绒毛毛细血管–经与绒毛间隙中的母血进行物质交换–胎儿血和母血隔有绒毛毛细血管壁、绒毛间质及绒毛表面细胞层–再经脐静脉返回胎儿体内第五章妊娠生理底蜕膜构成胎盘的母体部分，底蜕膜表面覆盖来自固定绒毛的滋养层细胞与底蜕膜共同形成绒毛间隙的底，称蜕膜板从此板向绒毛膜伸出蜕膜间隔，不超过胎盘厚度的2/3将胎盘母体面分成肉眼可见20～30个母体叶第五章妊娠生理妊娠足月胎盘的大体结构呈盘状，多为圆形或椭圆形重450～650g，直径16～20cm厚1～3cm，中间厚，边缘薄胎盘分胎儿面和母体面–胎儿面表面被覆羊膜–母体面呈暗红色，有20～30个母体叶第五章妊娠生理胎盘功能气体交换：O2和CO2以简单扩散交换营养物质供应：–葡萄糖以易化扩散–氨基酸以主动运输–脂肪酸以简单扩散–电解质及维生素以主动运输通过胎盘第五章妊娠生理胎盘功能排除胎儿代谢产物：尿素、肌酐等，经胎盘及母体排出体外防御功能：–屏障作用有限，分子量小、对胚胎及胎儿有害药物，病毒，胎儿致畸甚至死亡–细菌、弓形虫、衣原体、螺旋体需在胎盘部位先形成病灶，破坏绒毛结构后进入胎体–母血免疫抗体（IgG）能通过胎盘使胎儿在生后短时间内获得被动免疫力第五章妊娠生理胎盘的合成功能主要合成激素和酶激素有蛋白激素和甾体激素两类：–蛋白激素有HCG、HPL等–甾体激素有雌激素、孕激素等酶有缩宫素酶、耐热性碱性磷酸酶等还能合成前列腺素、多种神经递质和多种细胞因子与生长因子第五章妊娠生理人绒毛膜促性腺激素由合体滋养细胞合成，受精后第7日，孕妇血清和尿中可测出，妊娠8～10周达高峰，持续10日下降，产后1～2周消失。第五章妊娠生理雌激素妊娠期间明显增多，来自胎盘及卵巢妊娠早期由卵巢黄体产生妊娠10周后主要由胎儿-胎盘单位合成至妊娠末期，雌三醇值为非孕时1000倍,雌二醇及雌酮值为非孕时100倍第五章妊娠生理雌激素生成过程母体胆固醇在胎盘内转变为孕烯醇酮经胎儿肾上腺转化为硫酸脱氢表雄酮再经胎儿肝16α-羟化酶作用，形成16α-羟基硫酸脱氧表雄酮经胎盘硫酸酯酶作用及经胎盘芳香化酶作用成为16α-羟基雄烯二酮最终形成游离雌三醇母体胎儿胎儿-胎盘单位雌激素的合成第五章妊娠生理孕激素妊娠早期由卵巢妊娠黄体产生妊娠8～10周后胎盘合体滋养细胞是产生孕激素的主要来源母血孕酮值随妊娠进展逐渐增高至妊娠足月达312～624nmol/L第五章妊娠生理胎盘合成的酶及其他蛋白质缩宫素酶：–合体滋养细胞产生的糖蛋白，分子量约为30万，至妊娠末期达高值，主要使缩宫素分子灭活，维持妊娠，胎盘功能不良时，血缩宫素酶低值，见于死胎、子痫前期、胎儿生长受限耐热性碱性磷酸酶：–合体滋养细胞分泌，妊娠16～20周母血清可测出，随妊娠进展增多，胎盘娩出下降，产后3～6日内消失第五章妊娠生理胎盘合成的酶及其他蛋白质细胞因子与生长因子：–表皮生长因子、神经生长因子、胰岛素样生长因子、转化生长因子-β、肿瘤坏死因子-α、粒细胞-巨噬细胞克隆刺激因子、白细胞介素-1、2、6、8对胚胎及胎儿营养及免疫保护起一定作用第五章妊娠生理胎膜由绒毛膜和羊膜组成–胎膜外层为绒毛膜，发育过程缺乏营养退化萎缩成为平滑绒毛膜–胎膜内层为羊膜，为无血管膜胎膜外层为逐渐退化的平滑绒毛膜胎膜内层为羊膜，为无血管膜胎膜含多量花生四烯酸（前列腺素前身物质）的磷脂及能催化磷脂生成游离花生四烯酸的溶酶体，胎膜在分娩发动上有一定作用第五章妊娠生理脐带的特点妊娠足月脐带长30～70cm，平均55cm表面有羊膜覆盖呈灰白色脐带断面中央有一条脐静脉两侧有两条脐动脉血管周围为含水量丰富的华通胶有保护脐血管作用脐带受压可致胎儿窘迫甚至危及胎儿生命第五章妊娠生理羊水充满在羊膜腔内的液体为羊水妊娠早期羊水，来自母体血清经胎膜进入羊膜腔的透析液妊娠中期后，胎儿尿液为羊水主要来源，羊水的渗透压逐渐降低妊娠晚期胎儿肺参与羊水生成第五章妊娠生理羊水量妊娠8周5～10ml,妊娠10周30ml妊娠20周400ml,妊娠38周1500ml此后羊水量渐少妊娠足月800ml第五章妊娠生理羊水的形状及成分妊娠足月羊水比重为1.007～1.025，pH值约为7.20，水分98%～99%，1%～2%为无机盐及有机物妊娠早期羊水为无色澄清液体妊娠足月羊水略混浊、不透明可见羊水内悬有小片状物第五章妊娠生理羊水的功能保护胎儿–胎儿不受挤压，防胎体畸形、胎肢粘连–保持羊膜腔内恒温–临产宫缩时，羊水能使压力均匀分布保护母体–减少胎动的不适感–临产后，前羊水囊扩张宫口及阴道–破膜后羊水滑润和冲洗阴道，减少感染第五章妊娠生理妊娠期母体变化第五章妊娠生理妊娠期生殖系统变化宫体逐渐增大变软,主要肌细胞肥大宫腔容量增加1000倍子宫重量增加20倍宫底于妊娠后期增长最快，子宫下段次之，宫颈最少妊娠12～14周起，子宫出现不规律，无痛性收缩，称BraxtonHicks收缩第五章妊娠生理子宫内膜的变化在孕酮的作用下子宫内膜腺体增大弯曲，腺上皮细胞内及腺腔中含大量糖原，血管充血，结缔组织细胞肥大，此时的子宫内膜称蜕膜（decidua）。①底蜕膜（basaldecidua）：胚泡植入处的蜕膜，位于囊壁与子宫壁之间，将来发育成胎盘的母体部分；②包蜕膜（capsulardecidua）：覆盖在囊胚表面的蜕膜；③真蜕膜（truedecidua）：除底蜕膜和包蜕膜外，所有覆盖宫腔的蜕膜均为真蜕膜。包蜕膜底蜕膜叶状绒毛滑泽绒毛真蜕膜第五章妊娠生理子宫峡部非孕时长约1cm,妊娠后变软妊娠10周明显变软妊娠12周后，子宫峡部拉长变薄，扩展成宫腔一部分临产后伸展至7～10cm,成为产道一部分，此时称为子宫下段第五章妊娠生理妊娠期卵巢变化妊娠期略增大，排卵和新卵泡发育停止卵巢出现妊娠黄体，产生雌激素及孕激素，以维持妊娠继续黄体功能于孕10周后由胎盘取代第五章妊娠生理妊娠期乳房变化妊娠早期开始增大，充血明显孕妇自觉乳房胀或偶有触痛及麻刺感乳头增大变黑，乳晕颜色加深，其外围皮脂腺肥大形成散在的结节状隆起妊娠期无乳汁分泌，大量雌孕激素抑制乳汁生成正式分泌乳汁需在分娩后新生儿吸吮乳头时第五章妊娠生理妊娠期心脏变化心尖搏动左移1～2cm心浊音界稍扩大心尖区Ⅰ～Ⅱ级柔和吹风样收缩期杂音心脏容量、血容量增加心率于孕晚期休息时每分钟增加10～15次心电图因心脏左移出现电轴左偏约15°第五章妊娠生理妊娠期心排出量变化妊娠8～10周逐渐增加妊娠32～34周达高峰左侧卧位较未孕时约增加30%每次心排出量平均约为80ml,持续至分娩第五章妊娠生理妊娠期血压变化妊娠早期及中期血压偏低妊娠晚期血压轻度升高收缩压无变化舒张压轻度降低脉压稍增大坐位稍高于仰卧位第五章妊娠生理妊娠期静脉压变化股静脉压随妊娠过程增加下肢、外阴及直肠静脉压增高孕妇易发生下肢、外阴静脉曲张和痔容易仰卧位低血压综合征第五章妊娠生理妊娠期血容量变化循环血容量于妊娠6～8周开始增加妊娠32～34周达高峰，增加40%～45%，维持此水平直至分娩出现血液稀释血浆平均增加1000ml红细胞平均增加450ml第五章妊娠生理