犬咬伤

2020/5/281王传林北京大学人民医院人狂犬病暴露后伤口处理及被动免疫制剂的应用人狂犬病暴露后伤口处理及血清应用•伤口处理的意义•伤口处理具体步骤•伤口缝合的原则•被动免疫制剂作用机理•被动免疫制剂应用方法•被动免疫制剂过敏处理伤口处理的意义•狂犬病发病机理2020/5/284狂犬病致病机理•病毒的侵入；病毒停留在伤口附近横纹肌细胞内缓慢繁殖1－2周或更长•病毒由外周神经进入中枢神经；每天12－100mm速度转运，到达中枢而发病•病毒从中枢神经向各器官扩散2020/5/2852020/5/286狂犬病暴露后的风险•头面部多处咬伤：50－80％•手指手掌手臂多处咬伤：15－40％•一般情况：10％以下是否发病跟很多因素有关为什么不是100%？2020/5/287人得狂犬病前提破损皮肤或者粘膜受到狂犬病病毒污染；而且一定有一个从量变到质变过程机体对狂犬病没有足够抵抗力2020/5/288伤口处理目的最大限度清除污染在伤口上的病毒1.水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残留量2.狂犬病病毒对肥皂水、75%酒精、碘制剂等较为敏感从而杀灭病毒规范的处理－－可大大降低伤口内病毒残留量2020/5/289狂犬病病毒的理化特性•对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、乙醇、甲醛、碘制剂以及季胺类化合物、酸（PH4以下），碱（PH10以上）敏感，容易被杀灭•对日光、紫外线和热敏感，病毒悬液经56℃30～60分钟或100℃2分钟即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒•不易被酚或来苏尔溶液杀灭•对干燥、反复冻融有一定抵抗力2020/5/2810暴露分级释义•WHO和我国均按照暴露性质和严重程度将狂犬病暴露分为三级：–I级：符合以下情况之一者1.接触或喂养动物2.完好的皮肤被舔简单说就是有接触未受伤2020/5/2811暴露分级释义–II级：符合以下情况之一者1.裸露的皮肤被轻咬2.无出血的轻微抓伤或擦伤简单说受伤了但没有出血注：肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损,在难以用肉眼判断时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感为II级.，无疼痛为I级.不能够肯定时算II级。2020/5/2812暴露分级释义–III级：符合以下情况之一者1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤：“贯穿性”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血2.破损皮肤被舔：应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损3.粘膜被动物体液污染：常见情况有与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染出血的损伤或者粘膜接触2020/5/2813伤口处理时间•人被可疑动物咬、抓伤后，应立即进行受伤部位的彻底清洗和消毒处理•局部伤口处理越早越好•就诊时如伤口已结痂则不主张进行伤口处理2020/5/2814伤口处理具体步骤方法（一）1.首先检查受伤情况并且记录：特别是严重伤口必须有详细记录，主要查看神经，血管，肌腱等受伤情况，为将来可能的纠纷提供证据2020/5/28152020/5/2816伤口处理具体步骤方法（二）2.保护伤口，清洗皮肤.用无菌敷料保护伤口.用无菌肥皂水清洗伤口周围，范围15cm，最好是两遍2020/5/28172020/5/2818伤口处理具体步骤方法（三）3.消毒：碘酒，酒精或者碘伏消毒伤口周围•麻醉；损伤较严重的伤口冲洗时很痛苦注：II级暴露或者不严重的III级暴露可以不经过这个步骤2020/5/28192020/5/2820伤口处理具体步骤方法（四）5.伤口冲洗.使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口.用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口，较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，或者扩创从而做到全面彻底交替至少15分钟.用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水2020/5/28212020/5/2822伤口处理具体步骤方法（五）6.消毒伤口彻底冲洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行消毒处理2020/5/28232020/5/2824伤口处理意义•伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照上述步骤规范处理•患者拒绝必须签字伤口缝合原则•第八条如伤口情况允许，应当尽量避免缝合。伤口的缝合和抗生素的预防性使用应当在考虑暴露动物类型、伤口大小和位置以及暴露后时间间隔的基础上区别对待伤口缝合原则•伤口轻微时，可不缝合，也可不包扎，可用透气性敷料覆盖创面•理解：非常小的伤口可以处理以后不包扎•可用透气性敷料覆盖创面；就是包扎的意思伤口缝合原则•伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时，确需缝合的，在完成清创消毒后，应当先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中，以中和病毒。数小时后（不少于2小时）再行缝合和包扎；伤口深而大者应当放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出伤口缝合原则•以前为什么不主张缝合？伤口污染重感染概率高、缝针把表浅病毒带入深处、缝合以后引流差•感染概率相差很小！可是美容，功能恢复相差很大•规范处理以后表面病毒含量大大降低、规范缝合不应该会增加风险•规范处理以后残留病毒不可能自行引流出来伤口缝合原则•6-8小时以内、伤口污染轻的尽量一期缝合•头面部伤口感染概率低，血运丰富适当延长•有开放骨折，大面积肌肉撕脱伤、肌腱断裂情况谨慎缝合最好是二期缝合伤口缝合原则•伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染2020/5/28312020/5/28322020/5/28332020/5/2834缝合的方式–一期缝合–延期缝合–一期或者延期缝合原则2020/5/2835缝合的方式•如何缝合？–先使用被动免疫制剂作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中以中和病毒。数小时后（不低于2小时）再行缝合和包扎–伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排除–缝合应是松散的，以便于继续引流2020/5/28362020/5/2837缝合以后注意事项–每日换药,观察伤口情况–必要时拆除2020/5/2838缝合以后注意事项如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除，应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂2020/5/2839冲洗和消毒后伤口处理•当伤口较深污染严重者：–注射破伤风抗毒素和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染–双氧水2020/5/2840伤口缝合顺序1.冲洗伤口2.清创3.应用被动免疫制剂4.缝合伤口5.注射疫苗2020/5/2841特殊部位伤口处理注意事项——头部•头部伤口与局部的头发密切相关•头部伤口清创前应剃去伤口局部的头发•头皮的血供丰富，容易出血，处理时需加压止血，处理后可用弹力网加压包扎止血•大伤口要缝合止血2020/5/2842特殊部位伤口处理注意事项——面部•面部伤口与面部五官紧邻，清创时要用刺激性小的药品，应该选用碘伏而不用碘酒、酒精•面部伤口处理时候要考虑美观，尽量一期缝合2020/5/2843特殊部位伤口处理注意事项——颈部•要剃去伤口周围头发•注意伤口深部的大血管、神经：在麻醉、应用被动免疫制剂时不能将药品误入血管里•处理伤口时不能误伤神经2020/5/2844特殊部位伤口处理注意事项——四肢•相对简单•特别注意伤口很深时处理要彻底，必要时要扩创•注意保护神经、肌腱、血管2020/5/2845特殊部位伤口处理注意事项——肩背部•肩背部伤口的处理时特别是浸润注射时要注意深度控制——防止气胸2020/5/2846特殊部位伤口处理注意事项——眼内伤口•不用任何消毒剂•大量生理盐水冲洗•被动免疫制剂可以应用2020/5/2847特殊部位伤口处理注意事项——口腔、外生殖器粘膜处理•大量清水冲洗，注意冲洗时应方向向外，避免污染深部粘膜•用碘伏等刺激性小的物品•可用被动免疫制剂2020/5/2848伤口处理总结•伤口处理非常重要•通过机械及消毒药品能够大大降低伤口内病毒含量，来降低发病率及延长潜伏期2020/5/2849被动免疫制剂是什么•被动免疫制剂理论上就是中和抗体2020/5/2850被动免疫制剂作用机理•传统上理由2020/5/2851被动免疫的原理在第0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒抗体滴度的变化在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白在患者被感染后的第一周提供被动保护天0.50,010,111010003691215182124273033363942GMT(IU/ml)狂犬病高风险感染期需要被动免疫(RIGs)安全期WHO血清阳转标准2020/5/2852被动免疫在体内代谢图0.010.1110100Study1Study2Study3Study4Study5Study6Study7Study8037142856-90180Dayafterinitialvaccination几何平均滴度IU/mLHRIG(Study9)应用狂犬病疫苗和HRIG后人体内抗狂犬病毒的抗体反应2020/5/2854被动免疫的原理2020/5/2855被动免疫的原理•更加合理的理由；通过局部应用直接中和伤口处理时残留的病毒，这样最大程度降低伤口内病毒含量，来降低发病率及延长潜伏期2020/5/28562020/5/2857被动免疫制剂适用人群–Ⅲ级暴露者–免疫功能低下者的Ⅱ级暴露者–伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯动物时的Ⅱ级暴露者2020/5/2858被动免疫制剂的种类–人源狂犬病免疫球蛋白–马源抗狂犬病血清：从ERIG制成的高纯化F（ab´）2产品；即马源狂犬病免疫球蛋白2020/5/2859人源狂犬病免疫球蛋白（一）•优点–异源性小–接种不良反应发生率低–使用较为安全，不需做皮试–半衰期为21天左右2020/5/2860人源狂犬病免疫球蛋白（二）•缺点–理论上存在感染HIV/HCV的危险–价格较高–供应量很难保证–存在伦理道德问题2020/5/2861马源抗狂犬病血清（一）•优点–不存在感染HIV/HCV的危险–且价格较低–供应量保证–不存在伦理道德问题2020/5/2862马源抗狂犬病血清（二）•缺点–有异源性–接种不良反应发生率高–半衰期为14天左右–有过敏风险,必须做皮试2020/5/2863马源抗狂犬病血清如何做皮试？1.抽取抗血清原液0.1ml，加0.9ml生理盐水2.抽取0.1ml前臂掌侧皮内注射0.05ml3.观察30min2020/5/2864马源抗狂犬病血清的皮试结果判定（一）阴性：①皮丘小于1cm，②红晕小于2cm，③同时无其它不适反应阴性反应：先注射0.3ml原液，观察30min无反应可一次性全量注射，但在注射期间应严密观察接种者反应，注射后还须观察30min2020/5/2865马源抗狂犬病血清的皮试结果判定（二）弱阳性①如注射部位出现皮丘大于1cm②红晕大于2cm③特别是形似伪足或有痒感者必须用脱敏注射法2020/5/2866马源抗狂犬病血清的皮试结果判定（三）强阳性①局部反应特别严重：皮丘大于1.5cm②伴有全身症状，如荨麻疹、鼻咽刺痒、喷嚏等建议：改用狂犬病免疫球蛋白如无法实施时则采用脱敏注射法，并做好抢救准备，以防发生过敏性休克2020/5/2867马源抗狂犬病血清的脱敏注射法•将剩余的0.9ml原液加到9.1ml生理盐水，配成10ml脱敏液，分数次做皮下注射•第一次1ml，观察有无紫绀、气喘、呼吸急促、脉搏加快等，无反应则第二次2ml直到第四次4ml，仍然无反应可缓慢全量注射•每次注射后观察30min有反应改用免疫球蛋白，脱敏过程必须有抢救准备2020/5/2868被动免疫制剂的剂量•人源免疫球蛋白20IU/kg•动物源性抗血清40IU/kg2020/5/2869被动免疫制剂的注射方法和要求（一）应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）开始疫苗接种后7天内注射血清仍有效尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗血清实施动物源性抗血清注射的医疗卫生机构必须具备对过敏反应的抢救能力2020/5/2870