行为疗法案例2

行为疗法案例2姓名：勇马性别：男年龄：5教育程度：幼儿园社会经济地位：家境好婚姻状况：未婚外在表现：表情冷漠，喃喃自语，反射语言多，视线很难与他人接触，对他人无兴趣表现出的问题：话语，双词语构成；音调，平板无变化；喃喃自语和“反射语言”较多，与治疗者的语言、思想交流几乎没有；活动盲目，控制力差，表情冷漠，感情只能断续地表现出来，对治疗者的鼓动反应稀少，基本上漠不关心；几乎没有自发的主动性；治疗者视线很难与其接触，游玩的内容与趣味狭窄有限，形式固定。根据其母亲的报告，勇马对与年龄相仿儿童的接触毫无兴趣，只是在家中一个人独自玩耍，整天玩电动火车，常常是躺在地上注视电动火车的走动。母亲想和他一起玩，会遭到坚决拒绝。他只是沉陷在自我世界中。母子间没有会话交谈，只有“反射语言”。在他的日常生活中有很多意思不明白的自言自语。极力回避与他人建立关系，只是沉浸在他个人生活的世界里。对父母亲、对周围的小朋友毫不关心，呈现出极端孤立的状态；没有会话，语言水准的发展明显地停滞不前；性格固执，态度僵硬，谁想介入到他自闭的世界中去，谁就会遭到他强烈的情绪反应和拒绝。可以说，这是一个自闭症儿童的典型症例。既往生活史与当前生活情景勇马的胎儿期、满月期都没有特殊问题，婴儿期的身体运动机能的发育也较顺利。出生后两三个月中，时有深夜哭泣的现象，使母亲感到棘手。4个月之后，睡得较安稳了，白天也特别安稳老实，是个不用操心的婴儿。约在出生后8个月左右，他会说“妈妈”、“爸爸”、“甫––––甫––––”等，这之后直到满1岁，词语毫无增加。然而，1岁半开始出现难解的喃喃自语，并有渐渐增加的倾向。2岁时“鸡”、“马”等单词稍有增加，但对周围人们的问话，既不回答也无要求，没有任何能表现自己思想的语言。1岁左右开始行走，走动十分任性。2岁6个月左右，对母亲的招呼，毫不理睬，使母亲放心不下，老得盯着他。此外，在这之前他有时在其他孩子周围玩耍，但从不与这些孩子一起玩。3岁时，变得不安稳了，到处乱走。不哭不笑，表情呆板，十分明显。4岁时，对电动火车的趣味异常固执。另外，接受治疗之前，对电风扇和交通信号，也显出异常的兴趣，常常跑出去或在家里呆呆地看着电风扇，并且整天涂画着这类东西。4岁3个月时，由于父亲调动工作，从东京迁徒到名古屋，从这时起勇马的“反射语言”明显增多。心理社会发展历史促使因素：先天因素既往健康状况与治疗史无异常疾病史专家分析、评估与治疗过程对来访者的评估：从生育史中可以看出勇马的成长之路，是一条根本回避与人接触的孤独的路。从最初的婴儿成长期开始，勇马就是一个很少主动与人接触的孩子，与母亲的接触关系也十分微弱，到婴儿期结束，几乎不存在积极的母子关系。到他3岁时，母亲终于醒悟到勇马的成长问题，开始在生活上对他进行严格的训练，母亲一种强力的积极的行动去促其变化，但勇马却拒绝这种行动，尽量回避母亲，由于处于这样一种母子关系中，勇马在情绪上还没有温暖的母爱体验就度过了他最初的人生4个春秋。探讨他的生育史，并不是为了说明他患自闭症的原因，而是有必要指出勇马缺乏在对人关系中最基本、最原始的感情体验。同时，从他接受治疗的状况来看，他沉浸在个人世界中，而且感到他人的存在对自己是一个威胁，不需要他人的介入，独自守护着这自闭的世界。这个症例，从丸井文男等专家提示的语言发展类型（1972）的研究角度看，喃喃自语、反射语言、无声调的话语等是属于有病理的语言，是L4型的典型症例。有关智商水准，在治疗终结时，根据WISC智力测定量表的跟踪测验，语言智能IQ64，动作智能IQ90，综合IQ74，是自闭症儿童群中智能较高的症例（见图2）。从智能结构中可以注意到：（1）一般的知识，（2）一般的理解，（3）绘画完成，（4）图画配列等智能明显低下；（5）积木形状，（6）组合问题等智能较高。正如Rutter（1996）的论文所指出的，这种智能结构的不均衡，是自闭症儿童认知结构不均衡的典型显示。也就是说自闭症儿童对抽象概念的理解困难，象征机能和推理能力低下；相对来说，他们的直接记忆和操作––––视空间机能表现较佳。治疗目标：使当事人走出封闭的内心世界，学会体验自身以外的情绪，学会与他人交流，使人生统合发展。治疗步骤：第一阶段：理解、容纳当事人的情感、行为；第二阶段，参加到当事人的自闭世界；第三阶段，引导当事人对治疗者的要求作出反应；第四阶段，让当事人参加到治疗者提供的“新世界”中；第五阶段：进一步深化彼此的关系。治疗手段：精神统合疗法治疗过程：对勇马的精神统合疗法，从他4岁9个月起到8岁止共经历了3年多。原则上，治疗时间是每周1次，一次1小时左右。同时，勇马接受治疗不久，即4岁11个月时进入幼儿园，得到许多正常儿童的帮助。此外，他的母亲也同时接受心理咨询和指导。对有自闭症儿童的母亲的苦恼，我们予以理解，并积极地指导她如何与勇马交流，提出有效的建议。勇马的父母都非常热心于接受这种指导帮助，几乎总是夫妇一起来名古屋大学心理咨询室。此外，勇马还非常有幸地得到所在幼儿园、小学中热心的教师和同学的帮助，使勇马不仅在治疗场所，而且在更广泛的社会范围内，获得丰富多彩的社会体验，得到全面的发展。因此，勇马进入小学后，自己认识、结交了小朋友。在他7岁10个月时，即在他开始自主地参加集体学习生活的小学1年级末，治疗就结束了。治疗效果较好。此外，在勇马6岁11个月入学时，治疗改为每月1次的观察治疗。以下介绍治疗者对勇马治疗的经过、双方关系发展的情况。整个治疗可分为6期，下面我们就精神统合疗法的过程作一概要叙述。第I期沉入自闭的世界（第1回––––4回）第1回––––4回，勇马对治疗者的参加活动毫不关心，独自漠无表情默默地玩耍。他喃喃自语“日比谷线”，组装电动火车的轨道，然后他头贴着地注视。治疗者拿来出玩具电车，他把它默默地丢在一边，连看也不看。在治疗的后半段时间里，他站在水澉边玩起沙子来，弯着腰不让湿着衣服，玩得很高兴，对于治疗者的问话，只是用机械的“反射语言”回答，从不看治疗者一眼。这一时期，勇马主要是玩电动火车和水、沙，有时也取下挂钟，拨动指针等玩耍。治疗者为了在勇马狭窄有限独自游玩的世界里，寻求一种共同快乐的机会，在他安装不上电动火车轨道时，给他找出必要的一段轨道，在他需要玩具电车时马上给他找出来，积极地试图打开他自闭世界的窗口，以获得交流。但是，对于治疗者的这种积极参与，他不仅无视，而且坚决予以拒绝。这一阶段，治疗者应对他至今为止自得其乐的世界予以全面地容纳、理解，并传达给治疗者就在他身旁的信息，这是该阶段的治疗目的。因此，治疗者不必泄气，而应通过慎重而细致的接触，逐步获得他的信赖感。在这样的接触中，治疗者把并不妨害他自闭世界的意思传达给他，使他认识到治疗者是他自得其乐的自闭世界的良好帮助者，使他的认识朝肯定治疗者存在的方面发展变化。第II期容纳治疗者对自闭世界的参与（第5回––––13回）自第5回开始，勇也在玩沙子游戏时开始使用治疗者递过来的铲子，在玩电动火车时也接纳治疗者递来的车轨，开始发生了些明显的变化。在玩水湿着脚时，勇刀会说出“脚”这一单词，并让治疗者擦去脚上的水。在本治疗期的后半段，勇马常常快乐地玩水，呆板淡漠的表情也渐渐减少。但是，当治疗者要加入他的玩水游戏时，他似乎害怕这种自得其乐的自闭世界被打破，坚决地拒绝了。他会推开治疗者，或夺走喷水壶。在第II个治疗期，他逐渐认可治疗者的援助性参与，并部分地接受治疗者的这种参与方式。但是，对于接受治疗者进入自己自得其乐的自闭世界及接受治疗者的其它要求，他仍有很大的抵触情绪。由此可见，对于能有效地帮助他在玩电动火车游戏这一类自得其乐的自闭世界中充分体会快感的治疗者，勇马是能够接受的。从这样的意义上说，勇也并不是对治疗者不关心，而是由于治疗者的存在对他不再构成威胁，便有了一种基本的信赖感。此外，在他身上出现了与治疗者接触的要求，尽管这种要求是很微弱的。第II期对治疗者要求的反应（第14回––––19回）“把电动火车轨道接得再长些”，“给电车洒些水再玩”，勇马对治疗者提出的游戏方式建议，开始一点点地接受。另外，勇马对自闭活动以外的游戏，如治疗者抱起他转圈等，虽然有些害怕，但开始喜欢起来。从这里我们感到，勇马对进出入新的活动虽有些不安，但已做好了准备。后来在玩水时，他快乐地注视着流水。由于治疗者的参加，双方还发生抢水的事情。因此，本期治疗的后半段，争夺水管的事是他自身感到快乐的活动。第III期治疗终结时，玩水游戏不断“升级”，他甚至把水管托出游戏治疗室之外，注视排水沟中水的流动，玩耍着。在玩电动火车时，勇马注视着火车，跟着治疗者的歌声唱着。这些行动都表明勇马在与治疗者的游玩中找到了新的快乐。第II期的游戏治疗中，治疗者不失时机地向勇马一点一点地提出种种富有变化的要求，勇马对这些要求、指导、劝告也能作出相应的反应。然而，必须强调，勇马这种变化反应并不是被动的、缺乏自主性的。勇马能对治疗者的要求作出相应的行动，是因为在他的内心深处已开始感觉到了以往没有体验过的“与人交流的快乐”。这种内心的变化，我们可以从勇马先前的漠无表情到面带微笑、欢欢喜喜地把治疗者拖向游戏治疗室的变化中，充分体会到。而且，我们还可以据此认为，勇马的游玩活动需要治疗者，并开始接纳治疗者，注意起治疗者的指导、要求，能对他人的要求作出反应了。第III期参加到治疗者提供的“新世界”中（第20回––––33回）第20回治疗已进入冬天，治疗者逐步限制勇马玩水，积极引导他进行新的游戏。对此，勇马起先显得很矛盾，一会说“要玩水”，并走到水池边，一会说“不要玩水，要玩球、汽车”，并来到治疗者身边，要与治疗者共同玩玩具电火车，情绪动摇、彷徨，有时他大哭大闹，向治疗者强烈地表示自己的主张：“要玩水，不去屋里。我要回去了，回去！”治疗者只允许他部分时间玩水，积极引导他进行其他游戏。对于人的玩水方式，治疗者要他“小些，放小些”，进行限制，但勇马反而“要大，放大水”，快乐地反抗着。同时，他有时不能完全专心于玩水游戏，时而中途停止，来到治疗者身边，窥视治疗者的游戏方式。治疗者抓住勇马自发地关心治疗者的这一时机，因势利导，终于把他引入到新的游戏中来，比如以前他不感不趣的三轮车比赛、图画、弹性蹦床等游戏，他也开始经常参加了。“我要挂钟”，“我要玩汽车”，“这里装入电池”，“吃了面条再回去”等，勇马对治疗者用语言表达要求的现象增多了，还常常向治疗者撒娇。在这过程中，他与治疗者之间能够进行交流了，由以前的治疗者对勇马或勇马对治疗者的单方要求为中心的交流，变为能表达勇马的感情、主张的双向交流。甚至在本期的后阶段，勇马已开始自发地玩起新的游戏活动。由于治疗者对玩水的限制，勇马的内心便得到各种各样的情感体验。此时的治疗者从有全面增加他快乐体验的辅助者转化为既能容纳他又能保持自己感情和要求的人。换句话说，勇马已开始感到：不积极地表示自己的要求，就不能与治疗者共享快乐了，为此，他必须回应治疗者的要求。同时，响应治疗者的要求，不仅不会破坏他的快乐体验，而且还能获得比以前自闭的快感体验更大的乐趣。具体地说，以后他能通过语言会话，积极地向治疗者表达自己的要求。在情感方面会流露出悲伤、愤怒等表情以及温顺的感情，其感情的变化和表达开始丰富起来。这里，治疗者“限制”的目的并不是为了压制他的行动，使他的活动消失，而是当他对治疗者具有基本的信赖感，能快乐地与治疗者共同游戏时，让他知道下一个课题是在与他人共处时，自己的要求有时地与他人的要求发生冲突，通过这种体验，去注意他人的要求，同时又积极地表达自己的主张。带着这种人与人交流所产生的重要情感体验，就能丰富、完善他个人的感情世界。从这样的意义上说，“限制”是治疗者和他在现实活动中所采取的一种治疗方法。因此，限制不应是为限制而限制，而应通过治疗者所实行的“限制”使他享受到“限制”之外的更多的快乐体验，并准备借助“限制”而产生的对立，引导双方的交往向纵深发展。第IV期与自我主张相关所得到的表现快乐（第34回––––50回）在第34回––––50回的治疗过程中，治疗者逐渐把勇马引入新的游戏活动中，勇马也接受劝告和邀请