医院体格检查表(底表)

医院体格检查表姓名性别出生年月日婚否半身一寸脱帽照片文化程度民族职业籍贯现住所及通讯处原毕业学校或工作单位既往病史（以上由体检者本人如实填写）五官科眼裸眼视力右矫正视力右矫正度数：医师意见（签字）左左矫正度数：其他眼病色觉检查耳听力右米耳疾医师意见（签字）左米鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病颜面部咽喉口腔唇腭门齿口吃医师意见（签字）其他外科身长cm体重kg皮肤医师意见（签字）淋巴甲状腺脊柱四肢关节平跖足其他内科血压心率医师意见（签字）发育及营养状况神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器官肝脾其他化验检查（要附化验单据）血型化验员签字胸部放射线检查医师签字：其他检查医师签字：体检结论负责医师签字：（盖章）备注