动物实验伦理审查申请表

InstitutionalAnimalCareandUseCommittee（IACUC）SunYat-SenUniversity地址:中国广州大学城外环东路132号中山大学邮编：510006Add:No.132EastCircle,GuangzhouHigherEducationMegaCenter510006,P.R.China动物实验伦理审查同意书AffidavitofApprovalofAnimalEthicalandWelfare编号ApprovalNo.IACUC-本《动物实验方案》经过实验动物伦理委员会审核，符合动物保护、动物福利和伦理原则，符合国家实验动物福利伦理的相关规定。方案的相关信息如下：TheanimaluseprotocollistedbelowhasbeenreviewedandapprovedbytheAnimalEthicalandWelfareCommittee（AEWC）.课题名称ProtocolTitle申请人Applicant职称/学位Title/Degree邮箱Email课题负责人PrincipleInvestigator(PI)职称/学位Title/Degree邮箱Email院系(部门)Department申请日期Applicationdate动物种系SpeciesorStrains动物数量Quantity计划执行时间PeriodofProtocol实验动物使用许可证NumberofAnimalusepermitSYXK（粤）：审查意见Resultsofinspection□符合动物福利伦理要求，可以进行实验Agree□调整方案后，可以进行实验Agreeaftermodify兽医师ChiefVeterinaryOfficer日期Date中山大学实验动物伦理委员会AnimalEthicalandWelfareCommitteeofSYSU主席(Chairman)：日期(Date)：中山大学实验动物管理与使用委员会中山大学实验动物伦理委员会地址:中国广州大学城外环东路132号实验动物使用和伦理审查申请表编号No.IACUC-申请日期Date年月日课题名称ProtocolTitle项目来源FundSource拟实验时间PeriodofProtocol动物种系SpeciesorStrains动物数量Quantity只申请人姓名Applicant职称/学位Title/Degree电话Tel院系(部门)Department邮箱Email课题负责人PrincipleInvestigator职称/学位Title/Degree电话Tel院系(部门)Department邮箱Email注:以上内容需双语填写。课题执行人职称/学位动物实验资格证书编号电话邮箱中山大学实验动物管理与使用委员会中山大学实验动物伦理委员会地址:中国广州大学城外环东路132号邮编：510006本课题动物实验目的、内容概述、本项目对人类健康或生命科学的意义及本项目进行动物实验的必要性）：主要参考文献1、2、3、本项目是否与已通过审查的课题（项目)相关联（重复或类同）？如果有，请注明具体的课题（项目)名称与受理号并附加说明：拟使用的动物信息来源中山大学实验动物中心□其它（具体说明）质量合格证：有□无品种/品系：等级：□普通□清洁SPF□无菌数量：♀只，♂只体重：（Kg/g）月龄：M拟用饲养设施地点：中山大学实验动物中心（□东校区，□北校区）□其它：设施名称许可证号设施：□屏障设施□普通设施□其他（请填写具体设施类型）_______________中山大学实验动物管理与使用委员会中山大学实验动物伦理委员会地址:中国广州大学城外环东路132号邮编：510006拟开展动物实验信息1主要实验操作（包括动物数量分组说明、麻醉药使用、手术路径、给药剂量和方法等）：主要观察指标：预期实验会对动物造成的伤害：□肿瘤生长，□体重增加或减少，□丧失饮食饮水能力，□死亡，□其它异常临床症状（请详细说明）：动物因疾病、伤害、无法进食导致无法继续进行试验时如何处理？动物实验终结标准？如何处死动物？中山大学实验动物管理与使用委员会中山大学实验动物伦理委员会地址:中国广州大学城外环东路132号邮编：510006拟开展动物实验信息2实验动物尸体处理：□临时存放实验动物中心东校区尸体暂存冰柜，统一收集后进行无害化处理□临时存放实验动物中心北校区尸体暂存冰柜，统一收集后进行无害化处理□其他处理方式（请阐述原因及理由）：减少动物痛苦伤害措施（如麻醉措施等）：是否使用有毒（害）物质（感染、放射、化学毒、其他）：□否□是，请说明原因和理由：如对伦理审查有特殊要求，请说明(例如需要某一委员回避等)：备注（如动物无质量合格证需在此处说明理由或其他需要告知伦理审查委员会的便于判断是否审批的事项等）：声明本人将自觉遵守实验动物福利伦理原则，同意接受委员会或实验室管理者的监督与检查。（请书面抄写声明内容：_____。声明人：课题负责人（签章）年月日课题执行人（签章）年月日中山大学实验动物管理与使用委员会中山大学实验动物伦理委员会地址:中国广州大学城外环东路132号邮编：510006审查依据1、该项目是否必须用实验动物进行实验，即能否用计算机模拟、细胞培养等非生命方法替代动物或用低等动物替代高等动物进行实验2、表中所填实验相关人员资格和实验相关单位是否合适3、表中所填实验所用动物能否通过改良设计方案或用高质量的动物来减少所用动物的数量4、能否通过改进实验方法、调整实验观测指标、改良处死动物的方法，来优化实验方案、善待动物5、实验设计、实验技术方法及用于本实验的动物数量是否合理可行IACUC和动物伦理委员会初审意见：（由委员会人员填写）初审者：申报单位意见：（由申请者打印后交申请人单位签署意见并盖章）经手人（签章）：年月日IACUC和动物伦理委员会审批意见：（由委员会人员填写）委员签字（盖章）：年月日备注：填表说明：1、课题负责人、执行人及合作单位负责人均需在声明人签字栏签字。2、申请表（包括必要的审查资料）纸质版两份递交到中山大学实验动物中心东校区，电子版发送到[e-mail]。要求写明课题的意义、必要性、项目中有关实验动物的用途、饲养管理或动物实验操作和观察步骤、实验终结标准、减少动物痛苦伤害措施的程序和方法等涉及动物福利和伦理问题的需要详细描述，可以增加附页。3、需在外单位完成课题的，请同时填写校外实验动物设施使用证明。4、凡项目资金来源不确定、课题执行人无动物实验资格证（需在有效期内）的课题原则上不能进行，亦不做伦理审查。