规范化疼痛处理-杭州 2

规范化疼痛处理GoodPainManagement北京大学临床肿瘤学院北京肿瘤医院刘淑俊治愈，偶然的缓解，经常的舒服，永远的——无名氏（十六世纪）1990年和2015年的死亡原因发展中国家发达国家总计（％）1990年2015年1990年2015年1990年2015年心血管病23.135.448.952.928.739.4感染和寄生虫33.919.44.46.97.516.5肿瘤9.513.622.328.112.314.6《WHO2000年》•1999年全世界癌症死亡700万人•占死亡人数12%•发展中国家占9%，发达国家占21%《我国2000年》•城市中癌症死亡居首位，农村居第二位。•年死亡人数140万。医学模式的转变既往现在模式生物医学生物－心理－社会医学疾病传染病、寄生虫肿瘤、爱滋病、心脑血管病对象疾病病人、家属、社会肿瘤工作的四大任务•肿瘤预防•早期诊断•综合治疗•姑息治疗姑息治疗的定义“姑息医学是对那些治愈性治疗不反应的病人完全的主动的治疗和护理，控制疼痛及有关症状，并对心理、社会和精神问题予以重视，其目的是为病人和家属赢得最好的生活质量。”什么是癌痛？他在日记中写到：“有很多次，我怎么也写不下去了，身体的痛楚是如此的强烈，我必须不停地转换姿势，而每换个姿势，身体上各种部位的疼痛要持续十来分钟才能平静，十来分钟后我又觉得需要下一次新的挪动来让我的身体感觉更舒服一点。”《死亡日记》陆幼青•除医生之外，也许没有人了解长而持续的，令人难以忍受的疼痛给肉体和精神带来的影响……,这种折磨使人的性格发生了变态。温顺的人变得暴躁，坚强的人变得懦弱，就连最顽强的人也不比最歇斯底里的姑娘显得更安静。S.W.Mitchell,1872癌痛患者人数全球：500万人我国：100万人多数患者未能得到充分有数的治疗2001年第二届亚太地区疼痛控制研讨会“消除疼痛是基本人权”（PainReliefisabasichumanright)癌痛治疗现状1999年两类国家的吗啡消耗量按档次分类国家数目吗啡消耗量（mg/人）＝101－9.91A2615*92%57.734.67.7B5232227%5.842.351.9吗啡人均消耗量（mg/人）1999年两类国家的不同情况发达国家17.79mg/人发展中国家0.38mg/人中国0.11mg/人全部国家4.55mg/人我国按不同人均标准应达到的吗啡年消耗量人均标准（mg/人）吗啡年消耗量（kg）0.11140.00.38483.61.001272.74.555790.910.0012727.317.7922641.8疼痛治疗的障碍1•与医务人员有关的：*对疼痛治疗重视不足。*缺乏疼痛治疗相关知识（评估标准、治疗方法等）。*不尊重患者对疼痛的评估。*担心药物成瘾。*对麻醉性镇痛药品处方管理严格有顾虑。疼痛治疗的障碍2•与病人有关的：*不能如实描述疼痛。*认为癌痛不可避免，不要分散医生注意力。*认为癌痛意味病情晚期，不愿承认。*担心药物成瘾。疼痛治疗的障碍3•与医药卫生管理部门有关的：*对控制药品管理过严，难以适应临床需要。*对上级政策不能切实执行。*药品价格过高，患者难以承担。GoodPainManagement规范化疼痛处理癌痛是需要处理的1•癌痛处理的现状：–绝大多数肿瘤临床医生重视肿瘤治疗–不十分清楚癌痛规范化处理的方法•对策：–将“重视癌痛”列为肿瘤学的热点问题–使肿瘤医生掌握“GPM”的基本知识–不仅要治疗疼痛，也要关注患者的心理因素癌痛是需要处理的2•疼痛导致神经系统在分子、细胞、心理、社会的失衡免疫功能的下降、焦虑、抑郁、对病人的预后的不良影响……•它明显的降低患者的生活质量如：日常生活、情绪、行走能力、工作、睡眠、社交、生活乐趣癌痛是需要处理的3•无痛是每个患者的基本权力•最大限度地提高生活质量QualityofLifeshouldbeMaximized*•躯体症状应该而且可以控制•将病人的心理负担降至最低Psychologicalburdenshouldbeminimized**Joransonetal.JAMA,Apr2000癌症疼痛的分类•直接由肿瘤侵犯引起的疼痛（70-80%）：肿瘤侵及骨骼、神经、空腔脏器、血管、淋巴及各排泄管道引起疼痛或梗阻。•肿瘤相关症状（10%）：肿瘤副综合征，活动障碍致痛。•肿瘤治疗或诊断致痛（10-20%）：穿刺、手术致痛，放化疗反应。•与肿瘤或治疗无关的疼痛（10%）癌痛综合治疗金字塔神经阻断、姑息手术与部分切除术，1－5％硬膜外和鞘内止痛药2－6％静脉和皮下用药5－20％口服、经皮和直肠用药75－80％Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Portenoy,1993;Ventafridda,Caracenl,andGamba,1990Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Ventafridda,Caracenl,andGamba,1990Keller,1984;Palce,1993;Portenoy,1993Goisis,Gorini,Ratti,etal.,1989;Hiraga,Mizuguchi,andTakeda,1991;Scug,Zech,andDorr,1990Takeda,1986;Ventafridda,Caraceni,andGamba,1990;Walker,Hoskin,Hanks,etal.1988规范化疼痛处理的目标•消除疼痛•控制躯体症状（药物不良反应）•将心理负担降至最低•最大限度地提高生活质量还给癌痛患者的最基本权力－无痛规范化疼痛处理（GPM）•药物治疗–控制癌痛的主要手段•选择理想的药物并正确使用，可以使90％以上的癌痛病人无痛规范化疼痛处理的内容•正确诊断及鉴别诊断–确定疼痛的病因及性质–准确评估疼痛的强度•正确治疗–根据诊断选择抗肿瘤治疗、姑息性症状处理、规范性药物止痛治疗–根据个体化原则选择理想的药物–按评估的疼痛强度决定起始剂量和进行剂量调整–正确的使用方法保证药物最大的疗效和最小的不良反应–全面提高患者的生活质量药物治疗癌痛的基本原则（一）明确诊断、疼痛原因、性质、部位、影响因素。评估疼痛强度（NRS〕，让病人和家属有权参与评估。根据疼痛强度的变化，调整治疗方案。尽可能长时间的采用非介入治疗。定时给药，PRN给药仅为常规给药的补充。药物治疗癌痛的基本原则（二）考虑药物对疼痛、躯体症状、心理、社会、精神、文化因素的影响,配合使用辅助用药。疼痛可发生在肿瘤的发生、治疗或进展各阶段，故随时要注意疼痛发生的机制和再评估。对治疗的效果定期进行评估以有效的调整药物剂量。疼痛的评估评估原则•倾听与相信病人的主诉：医生应教会病人及家属对疼痛的评估方法；•仔细评估疼痛；•评估每次疼痛的发生、治疗效果及转归。评估内容（一）•目前疼痛问题的详细病史•了解疼痛对患者生活质量的影响*生理方面*心理方面*精神方面*社会活动•肿瘤病史评估内容（二）•医疗史*同时存在的其它疾病*药物及过敏史*滥用药物史•其它症状•个人史及社会情况评估内容（三）•体检•对其它信息的复查•鉴别诊断•对下一步诊疗的建议•再评估评估方法（一）•数字分级法：（NRS）用0—10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字012345678910无痛剧痛标准为：0：无痛1~4：轻度痛5~6：中度痛7~10：重度痛此方法在国际上较为通用。评估方法（二）•根据主诉疼痛的程度分级法（VRS法）0级：无疼痛；Ⅰ级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰；Ⅱ级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰；Ⅲ级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位。评估方法（三）•目测模拟法（VAS划线法）：划一长线（一般长为10cm），一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。无痛剧痛由评估者根据患者划×的位置测算其疼痛程度，如将划线垂直即可向体温、脉搏一样放在病人体温表上显示动态的半定量的疼痛程度。三阶梯镇痛方案及原则非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度基本原则：1、按阶梯给药2、无创给药3、按时给药4、个体化5、注意具体细节三阶梯止痛的含义根据患者疼痛的轻、中、重不等的程度分别选择第一、第二及第三阶梯的不同止痛药物。•第一阶梯用药是以阿司匹林为代表的非阿片类药物。•第二阶梯用药是以可待因为代表的弱阿片类药物。•第三阶梯用药是以吗啡为代表的强阿片类药物。非阿片类药物可增加阿片类药物的效果，针对疼痛性质不同各阶段均可加辅助用药。三阶梯止痛治疗之间的关系1•第一阶梯：*非阿片类药多指NSAID药物，为非处方用药。*轻度疼痛疗效肯定，且增加第二、第三阶梯用药效果。*有封顶效应。COX1药物的毒性限制用药。*当一种NSAID药物无效时，不宜换其他NSAID药（除非因为副作用），应直接升二阶梯用药。三阶梯止痛治疗之间的关系2•第二阶梯：*弱阿片类药物，代表药为Codein，处方方便。*弱阿片药+NSAID药产生良好止疼效果，复方制剂多。*弱阿片类药物的安全使用往往被NSAID药的封顶效应所限。*不能完成控制疼痛转三阶梯。三阶梯止痛治疗之间的关系3•第三阶梯：*强阿片类，吗啡为代表。*种类多、剂型多，无天花板效应。*正确选择药物，正确时间给药，正确滴定剂量，合理地应用辅助用药，预防及治疗不良反应，将使90%以上的中重度患者免除疼痛。止痛药物的临床应用(一)非甾体类抗炎药药物特点及其不良反应：•该药对轻度疼痛尤其对骨及软组织疼痛治疗效果肯定，并可作为合并用药增加阿片类药物作用。•无耐药性及依赖性，但有剂量极限性（天花板效应）•.•COX-1抑制剂还表现如下不良反应:血液系统,胃肠道反应,对肾脏的影响,肝功能的影响,老年人体内代谢非甾体类抗炎药能力下降•COX-2抑制剂在治疗剂量下无明显不良反应临床常用NSAID类药物扑热息痛及常用NSAID类止痛药1药品半衰期常用有效剂量用药途径主要不良反应最大剂量（h）mg/4-6小时mg/天阿司匹林*2-3250-1000口服过敏、胃肠、血小板4000功能障碍扑热息痛2-3500-1000口服肝肾毒性4000布洛芬2200-400口服胃肠道刺激血小板减少1600消炎痛2-325-50口服消化道反应、头痛头昏200塞肛粒细胞减少、血小板减少100过敏萘普生12-14250-500(每日2次)反应轻微可见消化道刺激加合百服宁21#-2#(每片含扑热息痛口服肝肾毒性8#（酚咖片）500mg咖啡因60mg)*代表药△COX-2抑制剂抑制COX-2COX1●COX-1选择性抑制较高扑热息痛及常用NSAID类止痛药2药品半衰期常用有效剂量用药途径主要不良反应最大剂量（h）mg/4-6小时mg/天意施丁25-75/12hr口服胃肠道反应200麦力通△241g/24h（睡前服）口服与阿司匹林交叉过敏，2000（萘丁美酮）消化道反应轻微氯诺西康△3-58mgBid-qid口服轻胃肠反应双氯芬酸钠1-250mgtid口服胃肠不适恶心（钾）25mgqd~q12hr入肛头昏、头痛、过敏75mgqd~Bid肌注美洛西康△207.5mg~15mg/d口服消化不良、恶心、呕吐、15腹泻、便秘、一过性肝功能异常、食道炎、溃疡、白细胞减少、皮痒、头昏、嗜睡、水肿、肾功能轻度异常昔乐葆△8-12200mg/24h头疼、头晕、消化道不适400(赛来西布)*代表药△COX-2抑制剂抑制COX-2COX1●COX-1选择性抑制较高止痛药物的应用(二)阿片类药物作用机理：疼痛刺激使感觉神经末梢兴奋并释放兴奋性递质（可能为P物质），该递质与接受神经元上受体结合将痛觉传入脑内。阿片类药物与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质的释放，从而防止痛觉传入脑内。阿片类药物的分类•临床分类：强阿片