人伤调查及实务案例分析---许美子7

人伤调查操作要点及案例分析许美子2011年09月Title人伤案件处理总体要求Title人伤案件调查工作流程Title人伤案件调查方式方法Title人伤案件调查情景模拟目录113344人伤工作指导思想人伤工作的意义人伤工作的原则总体要求22人伤工作的内容指导思想在阳光“发展观、价值观”文化的引领下，深刻践行阳光客服文化，以建立行业一流客户服务水平为目标，以提升客户满意度和挤压理赔水分为重点，“诚信、高效、专业、规范”的开展人员伤亡案件理赔工作，提高客户服务品质，提升阳光品牌形象。1、负责人伤门急诊、住院案件的病情调查；2、协助客户进行现场轻微人伤案件的调解；3、对大案、疑难案件等进行跟踪，及时上报跟踪情况；4、向被保险人告知保险双方的权利和义务，详细说明索赔注意事项；5、对发生伤残、死亡的受害人家庭情况进行调查了解；6、在人伤调查的过程中，收集确认人伤理赔信息相关联的各种单证。内容7、准确完成《车险人伤医疗案件查勘报告》，预估人伤费用，超权限案件按照要求及时上报分公司及总公司。8、根据被保险人提交的各种索赔单证，将全部理赔资料交于未决管理岗，或提交给医疗核损人员审核。9、根据被保险人提交的各种索赔单证进行法定赔偿项目及费用的审核，系统录入。对有疑问的单证或环节，应进行复勘或重新调查。内容意义初期勘察——事故早期定性、损失预估过程跟踪——掌握事故进展、指导理赔事中调查——规避理赔风险、调查前置补充调查——及时发现疑点、查疏补漏事先告知，主动预防提前介入，过程跟踪加强沟通，寻求支持联系实际，合理赔付原则Title人伤案件处理总体要求Title人伤案件调查工作流程Title人伤案件调查方式方法Title人伤案件调查情景模拟目录一、调度涉及人伤的车险案件，95510将车损和人伤统一调度到查勘员的名下，将相关人员伤亡信息电话告知查勘员，由查勘员负责通知医疗核损员该案件的相关信息。工作流程二、现场查勘1、查勘员接受95510的案件调度（含车损、人伤）。2、接受案件的查勘员为案件查勘的第一责任人，负责现场查勘和人伤案件前期调查工作，并及时通知人伤调查员进行后续跟踪。以下类型案件必须书面转交《机动车辆保险查勘记录》:１、住院类型案件；２、伤残类型案件；３、死亡类型案件；工作流程二、现场查勘3、现场查勘时，发现有疑点的案件：可能存在骗赔行为应当拒赔案件；责任免除的特殊情况如：自伤、自杀或自残；非车祸伤（打架致伤、吸毒致伤）；酒后肇事；故意行为；伪造出险时间；虚造受伤人员等，查勘员会同医疗核损员应作重点调查、取证，并及时上报区域理赔服务中心负责人。工作流程三、人员伤亡调查1、现场查勘结束后，医疗核损员需进一步详细跟踪调查的伤者治疗工作，要求在48小时内展开人员医疗查勘工作。（无医疗核损员的机构由第一责任人负责跟进，后同。）2、告知被保险人：在不影响治疗效果的前提下请依据《道路交通事故受伤人员诊疗指南》及《国家基本医疗保险》进行治疗，骨科耗材选用按国家基本医疗保险相关规定执行，如果选用其他材料，我司按国家基本医疗保险相关规定核定，超出部分由客户或第三者受害方承担。工作流程四、人伤案件交接流转1、查勘员或医疗核损员完成人伤案件的初期调查后，应立即填写《机动车辆保险查勘记录》，并将查勘资料转交本机构未决管理员，四级机构查勘员以邮件方式告知本三级机构医疗核损员。工作流程四、人伤案件交接流转2、医疗核损员需对查勘员流转的人伤案件进行审核、分类，对需要进一步详细调查的案件，由本机构医疗核损员跟进；对不需要进一步详细调查的案件，则由本机构医疗核损员定期回访，指导客户调解及索赔。并根据案情及系统要求系统中提交调查任务复核。工作流程五、人伤案件的调查跟踪对涉及住院、伤残、死亡的人伤案件，必需进行人伤复勘。一、尽早调查，固定证据，为日后的理赔奠定基础早期处理，干扰因素较少，往往可以掌握第一手材料；二、尽早介入，为包干、调解创造条件。了解伤情恢复情况，是否可能包干，是否可能评残；存在评残可能的伤残案件或死亡案件，应及时介入案件的处理和调解，妥善处理案件。工作流程六、审核人伤赔案1、未决管理岗收集客户上交的索赔资料，形成赔案卷宗。2、医疗核损员或综合内勤员初步审核本机构涉及人伤的纸质卷宗赔案，主要审核医疗费、二次治疗费、伙食补助费、营养费、误工费、护理费、死亡伤残赔偿金、被抚养人生活费、交通费、住宿费等，在系统中准确录入。并填写《人伤医疗费用审核清单》、《机动车辆保险人员伤亡费用清单》。工作流程Title人伤案件处理总体要求Title人伤案件调查工作流程Title人伤案件调查方式方法Title人伤案件调查情景模拟目录方式方法112244人伤案件调查前准备人伤案件调查的原则人伤调查技巧与案例33人伤案件调查的要点调查前准备工作要求1、查勘员或医疗核损员接到人伤案件调度通知后，及时与被保险人联系，宽慰客户，核实报案信息，并做相应的记录。根据伤者就诊医院的区域分别归类，安排好案件查勘的行程，提高工作效率。2、核实出险情况，核对承保信息、投保要素，识别风险点，并在查勘过程中重点调查。3、准备好调查所需的相关资料，介绍信及数码相机、录音笔等设备。准备必备的知识——保险、医学、法律、心理学有关知识——各项管理办法及特色处理方式的熟悉必备的素质——道德品质、职业道德——职业素质：整洁、专业、职业化；执行力（基于知识与制度）；——沟通技巧：话术、心理学、方式方法；——取证技巧：知识与能力相结合。准备必备的资料——保单资料：承包资料、主条款、赔偿标准——各项法规：保险法、继承法、合同法、民法、《医疗机构病历管理规定》《GBT16180-1996》《GB-T16180-2006》《GB18667-2002》必备的工具——查勘车、照相机、笔录纸；——测量工具、录音笔、录影设备；——条款、告知函、相关索赔须知。准备CompanyLogo原则调查前置、去伪存真、沟通协调、减损降赔调查前置——调查工作做在事前，为后续环节争取更多的时间和主动权。能够在人伤调查环节进行的调查工作尽量前置。去伪存真——对已知单证进行核实，对未知情况和未提取到证据的情况进行查实，一切工作以获取能够判断保险责任的真实情况为中心。调查前置、去伪存真、沟通协调、减损降赔沟通协调——与公司内各部们进行工作沟通；与公司外机构行程战略合作关系；与保险关系人进行理赔政策沟通。减损降赔——通过核实查证和沟通协调，对应拒赔的案件提取明确证据，对可协商减损案件积极协商，从而达到减损降赔的结果。原则合法合理、实事求是、保证效率、注意保密合法合理——在调查工作中的行为必须符合国家各项法律法规和公司内部的各项管理规定。实事求是——在调查工作中不能凭空想当然，不能主观臆断；不能先入为主，不能偏听偏信；调查应全面彻底。原则合法合理、实事求是、保证效率、注意保密保证效率——及时迅速，符合时效规定；注意保密——包括对内和对外保密，对外不得透露客户信息、客户隐私、理赔处理过程，对内不得对无关人员透露调查工作细节，理赔处理过程。原则一、保单要素的调查要点1、投保险种与事故涉及的损失是否吻合；2、事故发生时间是否在保险有效期限内；3、是否有特别约定，特别约定的内容与本次事故的关系；4、保费优惠项目与实际情况是否吻合，是否涉及赔偿金额调整；要点二、事故经过的调查要点人伤调查人员应注意以下方面，如有疑点应重点核查：1、事故发生的现场情况，出险的确切时间，发生过程。2、人员性质，区分第三者人员、车上人员、被保险人、驾驶员及驾驶员的亲属；是否选择座位投保及出险人员所处位置。要点二、事故经过的调查要点3、出险驾驶员的在出险时的状态，包括有无饮酒，是否经过酒精测试，对存在饮酒现象的应及时要求交警部门进行酒精测试；是否存在服用违禁药物现象，对存在服用违禁药物迹象的应及时要求交警部门进行检验等。要点4、出险车辆有无超载重或超载客，及时要求相关部门进行超限装载的记录和核定；有无改变使用性质或从事非法营运等情况，及时进行调查询问和记录，注意保存有效证据；出险车辆有无移动现场或逃离现场，注意取得交警部门的事故认定。5、注意出险时间和报案时间的关系，出险48小时后报案的人伤案件，应作特别记录，查勘时应了解确切的出险时间和延迟报案的原因。二、事故经过的调查要点要点二、事故经过的调查要点6、注意出险时间与起保时间和保险终止时间的关系，对于起保后7天内出险和离保险终止时间7天内出险人伤案件，应作特别记录，查勘时应了解伤者受伤的确切时间。7、对方车辆是否保险、投保险别、限额及承保公司。8、事故中驾驶员所负责任、违章情况。要点三、伤亡情况的调查要点根据伤者的实际情况，对伤亡情况的调查核实要求分为三个部分：1、对于涉及到住院治疗的，每案均应进行调查核实；对涉及多人伤亡的，必须进行调查核实。2、对于住院治疗案件，还应该进一步跟踪治疗过程。3、对于涉及到医疗费用自负费用、各种赔偿费用标准，以及提供相关单据等项目的，应及时告知被保险人，并由被保险人签字确认。要点调查的重点（1）伤亡人数，分别了解各自姓名、年龄、性别、从事职业、户籍情况；（2）了解伤者诊断病情、入住科别、经治医师、治疗方案、是否手术、用何手术方式及内固定器材，是否需二次手术取出内固定；医疗费用情况，是否合理治疗及用药；（3）伤者既往病史、家族病史、是否合并有高血压、冠心病、肺心病、糖尿病等慢性或原发性疾病并进行相关治疗；是否存在与本次事故无关的其他伤病；要点调查的重点（4）是否可能评残，可能评残等级；对可能残疾或死亡伤者应调查家庭基本情况，包括：婚姻状况、子女、父母、兄弟姐妹的年龄、职业、身体状况、劳动能力情况；伤者肢体残损、颜面损伤、牙齿脱落、体表大面积疤痕形成的，必要时，在征得伤者同意，拍摄伤情相关照片，佐证以后伤残评定的合理性；（5）护理人员人数、姓名、年龄、工作单位、每月收入情况；要点（6）对住院医疗费估计超1万元的案件，应多次追踪调查，发现医疗费用或方案超出标准的应及时与主管医师或医院主管领导交涉，并向客户反馈；（7）向客户反馈伤者不合理的治疗方案和超标准用药情况，以及与本次事故无关疾病的治疗情况，指导客户在调解中坚持原则；向客户反馈伤者工作单位及每月收入情况，以及护理人员每月收入情况，防止不合理误工费、护理费发生；调查的重点要点调查的重点（8）告知客户相关赔付标准，如医保诊疗范围、床位费用、误工费、护理费、伙食补助费、死亡赔偿费、伤残补助费等；（9）告知客户人伤案件索赔时所需单证包括：交通事故责任认定书、交通事故调解书、赔偿凭证、医疗费发票、医院收费清单、诊断证明、出院记录、伤者收入证明、护理人员收入证明，门急诊治疗者需提供详细的门急诊病历；其它特殊案件还可能涉及法院判决书或调解书、法医伤残鉴定书、户籍家庭相关单据和证明。要点（10）告知客户我司认为合理的误工时间及二次手术费，防止医师不负责地开具超标准误工时间及二次手术费用，给客户造成不必要的损失；（11）若涉及伤残的应及时通知我司，结合伤者病情决定是否向上一级法医鉴定部门申诉，在规定时限内申请重新评定伤残等级；（12）对于需要支付营养费、康复费的伤者，与主治医师及时沟通，了解是否需要、支付标准和支付时间，并及时告知被保险人；调查的重点要点构建调查思路，拟定调查计划接收-审核-分析-实施接收：通过任何途经获取案件资料、信息；审核：筛查有无异常可能；分析：考虑有何种责任免除和赔付扩大的可能；实施：如何调查、如何取证调取资料找出事故发生的原因；了解事故经过；获知事故结果；了解被保险人健康状况；获取基础资料；案例一：外伤与疾病关联性；案例二：倒签单（惠州）；案例三：倒签单（青海）；技巧与案例证据鉴别识别伪造医疗票据、不真实医疗票据——去的权威证明（说明）形成书证案例