普外科腹腔镜诊疗技术准入可行性研究报告

1开展“普外科腹腔镜诊疗技术”项目可行性研究报告申报单位：北安市第一人民医院申报日期：2013年11月24日2普外科腹腔镜诊疗技术项目可研性报告一、医疗机构名称、级别、类别、相应诊疗科目登记情况、相应科室设置情况医疗机构名称：北安市第一人民医院级别：二级甲等类别：国家事业单位、非营利性医院相应诊疗科目登记情况：内科（心血管内科、神经内科、呼吸内科、消化内科）、外科（普外科、神经外科、骨外科、泌尿外科、心胸外科）、传染科（肠道传染病、呼吸道传染病、肝炎专业）、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科（皮肤病专业、性传播疾病专业）、肿瘤科、急诊科、麻醉科、检验科、病理科、医学影像科、中医科、预防保健科、疼痛科、重症医学科、精神卫生科（精神卫生专业）康复医学科、职业病科（职业健康监护专业）相应科室设置情况：内一科（心血管、神经、内分泌）、内二科（呼吸、血液、肿瘤）、内三科（消化、泌尿）、内四科（感染科）、外一科（普外一）、外二科（骨科）、外三科（肛肠、泌尿）、外四科（普外二、公安病房）、外五科（脑外、胸外、心脏外科）、ICU、儿科、妇产科、急诊科、五官科、麻醉科、手术室、血液透析科、、预防保健科、感染控制科、康复科、检验科、输血科、感染性疾病科、彩超室、心电室、脑电室、脑超室、病理室、腔镜室、放射线科、CT、磁共振室、超氧治疗室、介入治疗科、药局（中、西、住院）、住院处、心理卫生科、营养配餐室、妇产科门诊、儿科门诊、皮妇科门诊、处置室、120急救中心、医保科、医保结算科、新农合、疼痛科门诊、中医科科门诊、理疗科门诊、耳鼻喉门诊、口腔门诊、眼科门诊、法鉴门诊、内科门诊（心内、神经、内分泌、呼吸、血液、肿瘤、消化、肾病）外科门诊（心、胸、脑、普外、骨外、烧伤、康复、理疗、泌尿、肛肠）。二、开展该技术项目的及意义及实施方案腹腔镜手术是一门新发展起来的微创方法，是未来手术方法发展的一个必然趋势。随着工业制造技术的突飞猛进，相关学科的融合为开展新技术、新方法奠定了坚定的基础，加上医生越来越娴熟的操作，使得许多过去的开放性手术现在已被腔内手术取而代之，大大增加了手术选择机会。腹腔镜手术有以下优势：1、腹腔镜手术是新微创技术：腹腔镜手术是一门新发展起来的微创方法，是未来手术方法发展的一个必然趋势。腹腔镜手术是真正微创手术的代表，创伤大为减小，手术过程和术后恢复轻松，痛苦少。2、腹腔镜手术对患者的损伤小：腹腔镜手术对腹腔内脏器扰乱小，避免了空气和空气中尘埃细菌对腹腔的剌激和污染。术中以电切电凝操作为主，对血管先凝后断，止血彻底，出血极少，手术结束前冲洗彻底，保持腹腔清洁。因而术后肠功能恢复快，可较早进食，又大大减少了术后肠粘连的因素。3、腹腔镜手术避免了手术后伤疤：腹壁戳孔取代了腹壁切口，避免了腹壁肌肉、血管和相应神经的损伤，术后不会出现腹壁薄弱和腹壁切口疝，不会因为腹壁肌肉瘢痕化影响运动功能，不会因为腹壁神经切断引起相应皮肤麻木。目前，腹腔镜手术的金标准是胆囊切除术，但是随着腹腔镜技术的日益完善和腹腔镜医生操作水平的提高，几乎所有的外科手术都能采用这种手术方式。三、开展腹腔镜手术的基本条件、适应症、禁忌症、不良反应、质量控制措3施、疗效判断标准、评估方法、与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程的比较（一）、国内外应用情况诞生于生于1901年的腹腔镜技术在百余年漫长的发展历程中，虽然二十世纪五十年代的冷光源技术和六十年代的半自动气腹机、柱状镜头系统使其不断有所发展，但终因其只能单人独视、难以有目共睹和协同操作而局限于观察、活检诊断。七八十年代，某些热心于探索腹腔镜技术的妇科医生在腹腔镜支架的辅助下开始实施妇科腹腔镜手术。其中的代表人物KurtSemm于1980年9月在德国基尔成功施行首例腹腔镜阑尾切除术，但依然没有引起普外医生的广泛关注。直至1987年3月，法国里昂的妇科医生PhilipeMouret在为一位妇科疾病伴有胆囊结石的病人施行腹腔镜附件切除术的同时实施了腹腔镜胆囊切除术。巴黎的普外医生Dubois受其感召，在动物实验基础上成功地实施36例腹腔镜胆囊切除术后于1989年4月赴美国参会放映其手术录像，在美国外科界特别是中青年外科医生中引起巨大反响，并迅速形成一股世界级的腹腔镜浪潮。1990年，这股席卷全球的外科新技术革命浪潮在亚洲的日本、香港、台湾、印度、新加坡等国家或地区登陆。因此，腹腔镜技术的发展史可以概括为：欧洲发芽、美国开花、全球结果。自从20世纪八十年代中后期现代高科技重新武装了古老的腹腔镜使其插上了腾飞的翅膀，十五年来现代腹腔镜外科突飞猛进、生机勃勃，可以说在二十世纪腹部外科图谱上描述过的手术绝大多数都用现代腹腔镜技术进行了探索。目前，正在沿着纵横两个方向稳步发展。纵向发展主要体现在腔镜技术在传统的专业领域内不断地由最初的单纯切除或单纯重建类手术、向切除和重建类手术、以及颇富挑战性的大脏器切除术和肿瘤根治术发展普及。横向发展则主要体现在腹部疾病的跨学科联合诊治（腹腔镜联合手术），以及在没有天然腔隙的部位创造腔隙实施微创手术的后腹膜腔镜手术和前腹膜腔镜手术。近十年来，更在颈部、腋窝和股部衍生出治疗甲状腺疾病的颈腔镜手术、治疗乳腺疾病的腋腔镜手术和截取大隐静脉或结扎股深浅静脉穿通支的股腔镜手术。我国的现代腹腔镜外科始于1991年。1991年1月28~29日香港中文大学的钟尚志在广州医学院第一附属医院举办的首期腹腔镜手术培训班上演示了腹腔镜胆囊切除术。三周后的2月19日，云南曲靖地区医院荀祖武院长独立实施了大陆首例腹腔镜胆囊切除术。同年，在北京、广州、昆明、上海等地十余家医院相继开展了这项新手术。根据相关文献统计分析表明：开展并报道腔镜手术的医院约有500家医院，而且大多分布于北京、上海、广州等大城市的三级甲等医院和部队中团师级医院。腔镜手术涉及到普外、妇科、泌尿科、胸外科等200余种、近20万例次。反应手术质量的手术并发症发生率和死亡率与欧美发达国家相近。目前，我国大约有腔镜手术设备2000~3000套，但独立开展腔镜手术工作的医院不足2000家。在全国近2万家医院中，普及率不足10%，掌握腹腔镜手术技术的外科医生比例也不足10%。这一点与西方发达国家相比差距明显。（二）、设备与器械1、基本配置：基础设备有摄显像系统（摄像机、摄像头和缆线、监视器）、光源、气腹机、电刀。基本器械有腹腔镜、穿刺套管（4枚以上）、气腹针、电钩、弯分离钳、抓钳、弯剪、冲吸管、持针器、钛夹钳、三叶钳。此外，还有光缆、气腹管、电刀线。如有条件最好配备录象设备（录象机或计算机图象采集系统）以便留存资料。2、选购配置：如需要进一步开展工作，可添置超声刀、PK刀、射频刀、4力确刀（Ligasure）、热凝刀等电外科设备，以及术中超声检查仪、非气腹装置等。器械方面可添置肠钳等。3、人员配备（1）骨干人员：由科或院领导挂帅，副主任医师或主治医师以上作为技术骨干，再配备若干名稍低年资的外科医生组成梯队合理的新技术攻关组。（2）辅助人员：主要有专职负责设备维护保养和器械清洗消毒管理的技术员或技师，相对固定的麻醉师、器械护士、巡回护士等。（三）、腹腔镜临床应用的适应症与禁忌症初级手术（成熟定型类）1、腹腔镜胆囊切除术[适应证]1）有症状的胆囊疾病（结石、息肉、胆囊炎等）2）无症状但伴有糖尿病的胆囊疾病（结石直径大于2cm、陶瓷胆囊等）[禁忌证]1）伴发急性重症胆管炎和/或急性重症胰腺炎2）伴有重度肝硬变、门脉高压症3）伴有严重的出血性疾病、凝血功能障碍4）伴有严重的腹腔内感染5）心肺脑肝肾等重要脏器功能严重障碍难以耐受手术及麻醉6）早期和晚期妊娠7）高度怀疑的中晚期胆囊癌2、腹腔镜探查术[适应证]1）急腹症方面：腹腔镜探查不仅能对那些临床和基本辅助检查不能明确病情(病因、部位、病变程度)者及时准确地作出诊断，而且还能进行相应的治疗处理。2）腹部创伤方面：腹腔镜探查术仅适于有腹膜炎体征、腹腔内疑有活动出血或脏器损伤、以及保守治疗过程中病情反复而血液动力学稳定的腹部外伤患者。3）慢性腹痛方面：对于那些经临床、生化、影像学检查等各种非手术手段所难以明确诊断的慢性腹痛，腹腔镜探查术不但能直接观察、采取病灶活检，而且还能应用腹腔镜超声直接扫查病变及其毗邻脏器的内部结构，从而提供更加客观有力的诊断依据。4）腹腔肿瘤方面：腹腔镜探查与超声诊断技术的联合应用对于那些临床估计已失去根治机会的中晚期恶性肿瘤患者比起传统的“开-关术”无疑将大大减轻病人的创痛，同样可以切取活检、明确诊断和分期。[禁忌证]1）严重的复合性损伤、生命体征不稳；2）难以治疗的凝血功能障碍；3）不能耐受全麻；4）腹腔广泛粘连；5）严重的肠梗阻；6）心肺脑肝肾等重要脏器功能不全。3、腹腔镜肝囊肿开窗引流术5[手术指征]1）有症状的单纯性肝囊肿，直径大于5cm，靠近肝浅表处，单发或多发；2）创伤性肝囊肿；3）囊肿没有与胆管相通的表现，无急性感染和出血等并发症。4、腹腔镜阑尾切除术[手术指征]1）怀疑阑尾炎的右下腹痛患者，特别是尚未生育的女性；2）病态肥胖的阑尾炎病人；3）需行其它腹腔镜手术的慢性阑尾炎患者；4）经常出差或要到医疗条件差的地方去工作的慢性阑尾炎患者；5）诊断明确的急、慢性阑尾炎病人主动要求行腹腔镜手术者。6）中级手术（正在成熟类）5、腹腔镜胆管探查术[适应证]1）术前B超、CT、MRCP等影像学检查提示胆总管增宽(1cm)、胆管结石；2）术前ERCP确诊为胆管结石但不宜行EST；3）术中胆道造影或腹腔镜超声检查确诊有胆管结石。[禁忌证]1）胆管下端结石嵌顿、狭窄或疑及壶腹周围癌；2）伴有肝门胆管狭窄的肝内外胆管结石；3）需行肝切除、胆管成形、胆肠吻合的肝内外胆管结石；4）胆道术后或多次上腹部手术导致腹腔广泛粘连。6、腹腔镜结直肠手术[适应证]1）结直肠良性肿瘤，如巨大宽基地腺瘤、家族性结直肠息肉病等；2）炎性肠道病出现需要外科手术处理的并发症；3）早中期结直肠恶性肿瘤；4）其它：肠扭转、肠套叠、巨结肠、结肠无力症、直肠脱垂等。[禁忌症]1）心肺肝肾脑等主要脏器功能不全难以耐受全麻及腹腔镜手术者；2）腹腔内广泛转移的恶性肿瘤病人。质量控制措施（四）、质量控制措施1、建立健全各级各类人员岗位责任制。包括科室主任、副主任，主任医师、副主任医师、主治医师、医师、医士，护士长、主任护师、副主任护师、主管护师、护师及护士等专业技术人员的岗位责任制度，职责明确。2、认真落实医疗质量核心制度。如三级查房制度、交接班制度、分级手术制度、术前告知制度、术前讨论制度、疑难病例会诊制度以及定期质量评估制度等，层层把好质量关。必要时可申请湖南省普外腹腔镜治疗质量控制中心专家会诊或省外专家会诊，以确保病人获得满意的疗效。3、建立差错事故登记、严重不良事件的讨论和报告制度以及临床资料借阅工作制度等。4、严格选择适应证，充分做好术前准备，术中遵守操作常规，严格履行无菌操作原则。65、坚持手术、病理追踪制度与随访制度，提高临床诊断与病理诊断相符率；随访要有书面记录，资料齐全、真实可靠。6、腹腔镜（普外）治疗科室成立以科主任、医疗组长、护士等人组成的医疗质控考评小组。并明确1名质量监控员。腹腔镜（普外）手术室工作要求手术室环境质量控制1、人流及物流符合无菌要求，洁污分开。清洗在非限制区进行。2、每天进行空气消毒，且每月做空气培养，并有记录。3、工作人员着装标准，防止头发、衣服等处的菌尘落在手术台上。4、术中关门，阻止无菌手术间以外的空气进入。5、限制参观人数，并规范参观行为。6、使用动态空气消毒柜或紫外线灯洁净手术间。7、需接台手术时，手术室台面和地面均要求用消毒剂擦拭。器械清洗灭菌管理1、要求设置专门的腔镜器械清洗间，专人清洗，专人管理，责任到人。管理员每天清理器械一次，及时发现问题，及时处理，以保持腔镜器械性能完好。护士长对器械的数量及质量定期检查。2、每台手术所需器械均须登记清洗、消毒时间及方法、器械编号，以便发生感染时进行追踪调查。3、对腔镜器械灭菌要严格按要求进行，必须达到无菌的效果。4、储存无菌器械时