湖北武汉“9.13”电梯坠落事故调查报告

目录1单位概况………………………………………………………………………12事故发生经过…………………………………………………………………23事故救援经过…………………………………………………………………34事故造成的人员伤亡…………………………………………………………45施工升降机安全事故原因分析和对策…………………………………………55.1安全装置………………………………………………………………………55.2附着……………………………………………………………………………55.3垂直度…………………………………………………………………………65.4导轨架…………………………………………………………………………76事故发生的原因及事故性质…………………………………………………76.1直接原因……………………………………………………………………76.2间接原因……………………………………………………………………116.3事故性质……………………………………………………………………127事故的责任分析………………………………………………………………128事故防范和整改措施…………………………………………………………128.1继续深入开展安全生产大检查……………………………………………138.2切实履行安全生产主体责任和安全监督管理职责…………………………138.3严厉打击建筑施工安全生产违法违规行为…………………………………14I湖北武汉“9.13”电梯坠落事故调查报告1单位概况建设单位：武汉万嘉置业责任有限公司武汉万嘉置业有限责任公司是一家专业从事房地产开发、房地产全过程代建、房地产运营管理的企业，具有房地产项目从规划设计、项目建设实施到销售招商、物业运营全过程管理能力，公司成立于2009年10月。施工单位：湖北祥和建设集团湖北祥和建设集团有限公司成立于1992年8月，具备房屋建筑工程施工总承包一级、建筑装修装饰工程专业承包一级、土石方工程专业承包二级、市政公用工程施工总承包三级、钢结构工程专业承包二级、起重设备安装工程专业承包三级资质施工企业。董事长刘维宏为公司法定代表，总经理刘松，党委书记易少启。曾连续多年荣获“湖北省建筑综合实力二十强企业”、“安全零事故单位”、“最有爱心企业”等多种荣誉称号，并连续多年被湖北省、武汉市评为重合同、守信用企业，其多项工程还曾获黄鹤杯奖、优质工程奖和安全文明样板工程奖。监理公司：武汉博特监理公司武汉博特建设监理有限责任公司是由武汉宏图建设监理有限责任公司、武汉世纪建设监理有限公司、湖北新员工程建设监理有限公司等多家监理及咨询企业合并重组的BOT型监理企业，并经建设部核准，批准为房屋建筑甲级监理企业，公司是省、市监理协会会员，省、市招投标中心会员。施工升降机厂家：武汉中汇机械公司武汉中汇机械设备有限公司于2007年12月14日在武汉湖北省洪山区珞瑜路２０号阜华大厦－Ｂ－１９０２注册成立,是经国家相关部门批准注册的企业。公司成立之初主要经营机械设备销售,租赁,安装。武汉中汇机械设备有限公司本着“客户第一，诚信至上”的原则，与多家企业建立了长期的合作关系。2事故经过当天下午13时10分许，“东湖景园”项目部C区7-1号楼的外墙粉刷工周洪福、明春梅等14人，与电梯安装人员孙惠芳、蒋文杰等5人，共计19人，在施工II升降机操作人员不在场的情况下，乘坐一台SCD200/200型施工升降机施工升降机上工。升降机在上升过程中突然失控，直冲到34层顶层(距地面100米）后，钢绳断裂，失去钢绳约束后的升降机就像刹不住闸的车一样，自由落体直坠地面。现场目击者讲述，当升降机下坠至十几层时，先后有6人从梯笼中被甩出，其中2人为女性。随即一声巨响，整个梯笼坠向地面。截止下午16时55分，已发现19人死亡。图1施工升降机坠落过程示意图“嘭！”当天下午约1点13分，住在C区7-1栋建筑正对面一间工棚的两位工人正关着门在房间内看电视，据他们回忆，当时电视正在重播湖南卫视金鹰节的一个颁奖典礼，“声音很大，我们还以为是电视里传出的声音。”但很快他们听到了外面的喧哗声，走出去一看，对面的升降机砸在地面上，已经完全散架，里面是挤压的工人肢体，两人这才意识到刚才的一声是“出大事了”。两人说，除了看到升降机内人体杂乱堆叠在一起，他们还在升降机附近找III到了6具尸体，“4个男的，两个女的，死得很惨。”被甩落的6人位置，“离吊篮大多不到一米，最远的一米多一点。”事后回想，两人出了一身冷汗。因为当天下午，再过十几分钟，到1点半开工后，他们也准备搭乘同一架升降机，上到34楼顶层去清理建筑材料。59岁的工人韩育林也听到了一声巨响，“像是爆炸的声音！”当时他正在几百米外的一栋在建楼下休息，他第一时间赶到现场，“电梯已经压瘪了，里面人叠着人，到处是血，惨不忍睹。”位于事发楼隔壁的一位50多岁模板工人则告诉记者，他也听到响声，但整个过程没听见人的喊叫声。他据此推测，升降机中的人很可能当场死亡。3事故救援2012年9月13日下午13时31分，消防官兵赶到现场，使用液压剪、扩张器、无齿锯等破拆器材展开营救。到了15时50分，被困的工人全部被找到，但均已不幸遇难。在现场上，电梯已经彻底摔散了、安全帽被砸扁了、手套散落在地上、有带血迹的衣服等。图2事后救援现场事故发生后，湖北省委书记李鸿忠、省长王国生迅速赶到现场，指挥救援工IV作。正在中央党校学习的省委常委、武汉市委书记阮成发第一时间对事故应急救援、善后处理和举一反三等工作作出重要指示，省政府资政段轮一、武汉市市长唐良智、市委副书记胡曙光、副市长邵为民迅速率省、市有关部门赶赴现场指挥救援和处置。事故现场会上，省、市领导对事故救援、善后、调查和整改等工作作出部署和安排。一是全力救援，迅速清理现场和清点人数，全面做好伤员救治、事故善后和稳定工作；二是成立事故调查组，认真开展事故调查，严肃追究相关责任单位和责任人的责任；三是全市在建工地立即停工，进行拉网式安全检查，确保工程施工安全；四是全市举一反三，召开安全会议，通报事故情况，部署事故防范和隐患排查工作。4事故造成的人员伤亡武汉东湖风景区“东湖景园”在建楼C区7-1号楼建筑工地,当升降机下坠至十几层时，先后有6人从梯笼中被甩出，其中2人为女性。随即一声巨响，整个梯笼坠向地面。附近工人赶至现场时看到，铁质梯笼已完全散架，笼内工人遗体散落四处。当时在升降机里有19人，经过现场救援和清理，下午4点55分，现场消防说，19人全部遇难，没有伤员死亡。19人当时都在电梯里面，他们都是建筑工地的粉刷工人，其中17人来自一个施工小队，另外2人来自另一队。第一个施工小队中有一名工人因身体不适当天没有上班，从而幸免于难。工友称，他们并没有购买保险，事发时，只听见一声巨响，连死者的喊叫声都没有听到。死者大部分都血肉模糊，很多人在电梯着地一刻被巨大的撞击力弹出了电梯，情状十分可怕。工友称，电梯和塔吊都是租用的，工地从2011年7月起楼，粉刷时间2个月左右。昨晚8时许，事故现场外围，许多周围工地的工友以自己方式悼念遇难者。遇难者家属介绍，19名遇难者大部分来自武汉黄陂区，其中有四对夫妻，三十岁左右，全在事故中遇难。V表1电梯事故部分遇难者名单VI5施工升降机安全事故原因分析与对策5.1安全装置GB10055-2007《施工升降机安全规程》中明确规定：传动系统应设有常闭式制动器，其额定制动力矩对人货两用施工升降机不应低于作业时额定力矩的1.75倍；吊笼应设有防坠安全器和安全钩，防坠安全器只能在有效的标定期限内使用；施工升降机应装有超载保护装置，该装置应对吊笼内载荷、吊笼顶部载荷均有效。目前，齿轮齿条式施工升降机制动器主要采用圆盘电磁制动器，制动时制动器弹簧通过衔铁将摩擦片压在固定的制动盘上；若制动器磨擦片严重磨损或有油污，制动力矩不足，所能承受的载重量就减少。因此，即便是载重量未超过施工升降机额定数，吊笼因制动力过小会急速下滑，但超过一定速度时防坠安全器应起作用。以施工升降机上使用的SAJ30-1.2防坠安全器为例，其技术参数值是：额定制动载荷30kN，额定制动速度1.2m/s，一般标定动作速度1.0m/s；若不按规定检测防坠安全器或使用中超出额定载荷，这些参数就得不到保证，防坠安全器形同虚设。另外，安全钩是为了保证吊笼在导向装置失效时仍能保持在导轨上，而目前市场上使用的施工升降机依然有无此装置的（出厂时未设置）。再说起重量限制器，这是原规程中未有的，新规程要求所设的保护装置达到额定载重量的90%应报警，达到额定载重量的110%前中止吊笼起动，08年以前生产的施工升降机基本上无此装置（出厂时未设置），有重量限制器就不会出现笼内甚至连笼顶都挤满人的情形。显然，施工升降机安全装置中的防坠装置、超载保护装置与传动系统中的制动器一样重要。5.2附着VII图3排架式附着图4直接式附着图3为排架式附着：用四根立柱管，每隔3m加一支过桥梁，每距9m安装一道附墙架，附墙架处用长支撑架与导轨架标准节连接固定，并在两附墙架之间加一短支撑架，附着以上最大自由端高度9.048m（6节标准节）。图4为直接式附着：每距7.5m安装一套附墙架，前连结杆直接与导轨架标准节连接固定，附着以上最大自由端高度9.048m（6节标准节）。按规范规定：附墙撑杆平面与附着面的法向夹角不应大于8°。很显然，图1附着方式不会存在倾斜角，因为支撑架与支撑管连接位置可随意调整；而图2这一附着形式不易保证规范要求，因为受建筑物层高的限制（绝大多数情况是附着在梁上，而不是在柱子上）。施工中，若任意加大附着间距、附着以上自由悬高、附墙撑杆倾斜角或不经过受力计算而改变附着型式，都存在较大安全隐患。另外，要关注附墙架与建筑物连接形式（图5所示），当然也可选用预埋形式，但建议不采用膨胀螺栓固定或任意减小穿墙螺栓规格。附墙座图5附墙架与建筑物连接形式5.3垂直度VIII按规范，垂直度偏差l（mm）与架设高度h（m）的关系：h≤70,l不大于架设高度的1/1000；70h≤100，l≤70；100h≤150，l≤90；150h≤200，l≤110；h200，l≤130。在每安装一道附着都应测量导轨架垂直度，要及时校正偏差。垂直度偏差较大不仅直接影响到滚轮与导轨、齿轮与齿条之间的正常啮合，而且也是事故发生的诱因。5.4导轨架目前，规范中和制造厂家都未对施工升降机主要结构件的腐蚀、磨损极限作出规定，但规范中明确规定：立管臂厚最大减少量为出厂厚度的25%时，此标准节应予报废或按立管臂厚规格降级使用。以SC200/200施工升降机为例，标准节立管采用ф78，但不同制造企业采用立管臂厚各不相同（有4mm、4.5mm、6mm），使用中要注意检查磨损程度。特别引起注意的是导轨架之间的连接螺栓必须使用高强螺栓（10.9级，M24╳240），预紧力矩为350N·m，螺栓应配备10级螺母，螺母规格s╳m应是41╳24.2。目前，有个别制造厂家选用的螺母不是钢结构用高强度大螺母，再加上标准节螺栓仅有受力螺母而未防松螺母，很容易导致因连接螺栓预紧力达不到要求而导致导轨架结构整体倾覆的重大安全事故。因此，要经常性地检查、紧固标准节螺栓，螺栓螺母强度等级达不到要求或丝牙在使用中已遭破坏的，不准使用。综上所述，施工升降机亟需提高设计制造质量，更重要的是施工企业要加强自身的管理水平。任何事故发生的原因无非是物的不安全状态、人的不安全行为和管理上的缺陷，而人和物是可以通过管理来控制的。因此，加强管理是杜绝各类事故发生的唯一有效途径。6事故发生的原因及事故性质6.1直接原因6.1.1人的不安因素：(1)这台SCD200/200型施工升降机登机牌上标注了该升降机的核定人数是12人，而事实上却承载了19人，整整超载了7个人之多。这说明施工工人安全意识匮乏。事发时，升降机专业操作人员不在吊笼内，但对于工人撬锁入内的说法并不认同。遇难者工友陈勇一直在该工地作业，他说，很多工人承包工作面后都会加IX班加点，但升降机操作人员有固定上班时间，所以工人经常“自己操作”，但他表示进入吊笼并