全身淋巴结横断面图谱

横断面淋巴结图谱：定义三维放射治疗靶区的工具实际3DCRT临床靶区勾画要求在CT图片上定义亚临床灶（通常与淋巴结区域有关），优于传统的解剖分区标志。这个图谱在一系列CT图象上显示临床相关的淋巴结区和相关的淋巴通道。当放射性物质于始用于医疗用途，放射靶区通常围绕可见肿瘤及可能出现转移的解剖区域。ICRU50号文件定义GTV为可触及肿物、可见肿物或经论证扩展区和恶性肿瘤生长的区域。同一个文件定义了CTV为包含GTV和/或在一定程度上包含镜下及亚临床病灶，临床实践中CTV的确定因不同病种的扩散范围不同而异。另一种可信的资料来源于失败和死亡模式的分析。对大部份肿瘤来说，CTV（Encompassencompass）包含一个或以上淋巴结区，淋巴结区通常位于原发肿瘤附件。通常这些淋巴结区的位置及Boundaries边界已经在标准的治疗中established确定了解剖标志。因此,放射肿瘤学家必需特别接受在二维影像图片上勾画不同淋巴结区域的训练，尤其是在后前位片上。当需要明确实际临床靶区时，放射肿瘤学家面临在横断位CT或MRI在勾画CTV的挑战。对这些新知识不熟悉将难以勾画出已知区域。本图谱希望对应用3维靶区勾画及治疗计划的放射肿瘤学家有所帮助。分类及命名不同组织的第一站淋巴引流模式来源于Rouviere’s人体淋巴系统解剖并与其他淋巴解剖书印证。放射肿瘤学家显示的不同组织相应主要及次要淋巴引流路径在表1-8列出了摘要。，同时有一个表用于解释下缩略辞。当同一组织的不同亚部位有唯一淋巴引流模式，这些同样分别列于表中。不同淋巴结区域的分类及命名通常按照Rouviere’s系统。纵隔淋巴结的分类广泛应用AJCC分类代替。关键辞表标明了淋巴结区域。如果临床有需要，某些淋巴结区进一步分成亚区，并在图或表内的缩写后方用小写字母标注。无括号的小写字母通常指的是ZZ’轴上的不同亚组。加括号的字母通常用于标志XX’轴的的亚组（只见于腹股沟和髂内淋巴结）。淋巴结部位定位不同淋巴结区域标志于连续的等距的5套不同的CT影像上（头颈部，胸部，腹部，男性骨盆及女性骨盆）(Figs1–6).本文之所以选用CT图像是因为CT影像是大多数3D临床靶区勾画的依据。断层影像上的淋巴结区域是依据断层解剖图谱（6），淋巴管图谱(3)及血管图谱(4)推断而来。为了便于关联，5套CT影像通过一个可识别的骨骼位置图示联系。(Fig7).在淋巴结图谱上标志淋巴系统解剖淋巴系统最初由毛细淋巴管组成，毛细淋巴管由组织内皮产生并深入组织床中。这些毛细淋巴管从外周淋巴汇聚而成。这些淋巴从只在特定组织的图谱中出现，这些组织（如前列腺、直肠、某些头颈部位等）通常需要照射，保持结构完整有助于了解组织、部位以及它们与周围淋巴结区的空间关系。这些淋巴丛通过前集合管和集合管汇入第一站淋巴结，有时在集合管中间可有插入淋巴结。通常图谱中重要脏器及第一站淋巴结中不标志交通支以避免不必要的复杂化。然而部份临床需要的插入淋巴结在图谱上有标志，如直肠上淋巴结和直肠下淋巴结及会阴淋巴结。第一站淋巴结通过淋巴管到达特定组织称为第一站淋巴群。第一站淋巴结通过后淋巴结收集管互相连接，最后流向下一级中心传出淋巴结，或因不同解剖部位而通过主干淋巴结中转站直接进入静脉系统。通常头颈部、胸腹部、骨盆的第一站淋巴结均有标志出来。如表1-8所列。由于大肠和小肠是活动器官而作为一个特例，标志出传出的的主动脉前和主动脉旁淋巴结（固定的结构和可重复的部位）而不是第一站淋巴结（椎旁淋巴结和直肠旁）。非正常淋巴引流在图谱上不标出，如逆向引流。.淋巴区域的定位误差淋巴显影术是一种对淋巴结区域选择性显像的技术。然而，在放射诊断领域的地位下降导致了在作为放疗计划工具方面的地位下降，而且在这两方面的用途已经被抛弃。然而，然而普遍应用的常规放射区域仍是按照淋巴显影时代的界限来界定的。在常规模拟定位中，各个淋巴结区域在定位片中并不是实质可见的。为了防止定位是出现任何不确定因素而在正常组织中定义一下围绕CTV的界限。三维虚拟临床靶区的定义与常规模拟定位淋巴结区域一样是不可见。因为在横断位CT中的定义误差已经是最小了（与CTV不确定性和计划靶区的体积正相关）所以这方面误差不会像常规模拟一样大。在三维临床靶区的定义时图谱中只有少数淋巴结区在CT图像中是可见的，对一个个体的特定区域的确切部位是难以确定的。此外，淋巴系统的内在结构（关于这方面的不同正常变异）缺乏直接的文献(2–4)。因此，我们选用勾画范围而不是通过描述各组淋巴结的部位来说明正常解剖变异和淋巴结间的内在联系。另一个难是以中轴线为基准定位四肢淋巴结区的活动度（如腹股窝、腋窝）。这些淋巴结位置的变化较大，取决于定位体位。本图谱的横断位图像取的是标准CT体位，可能与某些放疗计划的特殊体位图像不同。定位相中的骨标志可能有助于实际病例图像与本图谱的横断位图像相关联。非系统描述静脉系统本图谱明显侧重于放射肿瘤学立场，某些淋巴结区由于在放射肿瘤学中非常罕见而武断地描述。本文勿略了四肢和肌群的外周及中间淋巴结。在放射肿瘤临床实际工作中肿瘤累及这些淋巴结的机率非常小。对于依附于活动性结构的淋巴结（如小肠及大部份的大肠的肠系膜）因为它们的空间不确定性本文也不描述。对于这些解剖部位只有主动脉前和主动脉旁淋巴结有描述。图谱的局限性本图谱不能作为诊断和预测淋巴结受累的工具，作为正常组织常规淋巴引流通道的指南，能预测个体淋巴结播散模式。当应用在三维虚拟临床靶区的勾画时，本图谱可以精确定位包含在CTV内的各组淋巴结。将哪个淋巴结区域包含在CTV内取决于受累的概率水平，以及临床设定的特定的疾病表现和在处方剂量水平正常组织并发症概率。后两个问题是临床决策的难题，已不是本图谱的研究范围。POTENTIALADVANTAGES潜在的进展各机构之间的交流需要一个系统描勾画CTV的图谱，包括临床相关淋巴结。然而，可能是因为没有解剖学方面的共识，目前的趋势是在非解剖基础上定义CTV。某些进行中的放疗协议选择用GTV外放一定的体积来定义CTV。CTV定义成GTV周围的一个数学界限。虽然这些约定是可改变的，这些定义存在严重的危险，如有小概率把肿瘤包在CTV内或处于副反应的高危区域。一个淋巴结图谱支持对包含在外科病理报告中的有用信息有更大的理解空间。由于这些病例接受的是术后放疗，决策过程主要依据术中所见。提高在横断位CT影像上定位高危区域（依据外科信息）的能力可以提高治疗计划和执行的质量。本文评价基于外科的一系列淋巴结信息进行放疗计划重新设计的可能性和按本图谱的目的进行三维重建。三维基础上的定义的CTV图谱有提高治疗效率的可能。转移可能性很小的淋巴结群排除于CTV外，从而使扩大野照射成为可能，并允许提高治疗强度。现在我们也评价用淋巴结图谱或标准骨标志模拟定位照射的相应体积（正常组织剂量体积柱状图）。本图谱将指引放射肿瘤学家在横断位影像上正常定位对应特定临床靶区的不同淋巴结区域致谢Acknowledgments:TheauthorsthankJohnCroyleforhishelpinthepreparationofthegraphicmatrixoftheillustrationsandDavidCarpenterforeditorialassistance.图表中的缩略辞表缩写Abbreviation淋巴结NodalGroupAPWN主肺动脉窗淋巴结PFL梨状窝lymphaticsATL舌前lymphaticsPG&N腮腺和淋巴结AxNAxillarynodes腋窝淋巴结PHNHilarnodes（肺）门淋巴结BTLBasetonguelymphatics舌根淋巴结PLParametriallymphaticplexus子宫旁淋巴丛CINCommoniliacnodes髂总淋巴结PLNPrelaryngealnodes喉前淋巴结CNCeliacaxisnodes腹腔干淋巴结PPLPeriprostaticlymphaticplexus前列腺周淋巴丛CPNCervicalpretrachealnodes颈部气管前淋巴结PRLPerirectallymphaticplexus直肠旁淋巴丛DNDiaphragmaticnodes横膈淋巴结PSLParanasalsinuseslymphatics副鼻窦淋巴EINExternaliliacnodes髂外淋巴结GLGlotticlymphatics声门淋巴PsRNSuperiorposteriorpharyngealwalllymphatics上咽后壁淋巴结andretropharyngealnodes咽后淋巴结HMNHighmediastinalnodes上纵隔淋巴结PiLInferiorposteriorpharyngealwalllymphatics下咽后壁淋巴结HNHepaticnodeshepatic肝淋巴结PTrNMediastinalpretrachealnodes纵隔气管前淋巴结HPLHardpalatelymphaticplexus硬腭淋巴丛PVgLParavaginallymphaticplexus阴道旁淋巴丛IGLInfraglotticlymphatics声门下淋巴丛PVLPerivesicallymphaticplexus膀胱周淋巴丛IINInternaliliacnodes髂内淋巴结PVsNPrevascularnodes血管前淋巴结IJNInternaljugularnodes颈内淋巴结RANRetroaorticnodes主动脉后淋巴结IMNInternalmammarynodes内乳淋巴结RCPRightcervicalparatrachealnodes右颈气管旁淋巴结INSuperficialinguinalnodes腹股沟浅淋巴结deepinguinalnodes腹股沟深淋巴结RRHRighthilumrenalnodes右肾门淋巴结RLPRightlowerparatrachealnodes右下气管旁淋巴结IPNInternalpudendalnodes会阴淋巴结RPNRightparaaorticnodes右主动脉旁淋巴结IRNInferiorrectalnodes直肠下淋巴结RUPRightupperparatrachealnodes右上气管旁淋巴结JVNJuxtavertebralnodes椎旁淋巴结？SANSpinalaccessorynodes脊髓附属淋巴结？LCPLeftcervicalparatrachealnodes左颈气管旁淋巴结ScINSupraclavicularnodes锁骨上淋巴结LGNLeftgastricnodes胃左淋巴结SCNSubcarinalnodes隆突下淋巴结LPNLeftparaaorticnodes左主动脉旁淋巴结SGLSupraglotticlymphaticplexus声门上淋巴丛LRHLeftrenalhilumnodes左肾门淋巴结SMaNSubmandibularnodes下颌下淋巴结LUPLeftupperparatrachealnodes左上气管旁淋巴结SMeNSubmentalnodes颏下淋巴结MNMastoidnodes乳突淋巴结SMNSuperiormesentericnodes肠系膜上淋巴结NLNasopharyngeallymphaticplexus鼻咽淋巴丛SNSacralnodes骶骨淋巴结?PANPreaorticnodes主动脉前淋巴结SPLSoftpalatelymphatics软腭淋巴PAuNPreauricularnodes耳前淋巴结SplNSplenicnodes脾淋巴结PCLPostcricoidlymphaticplexus环后区淋巴结SRNSuperiorrectalnodes直肠上淋巴结PecNPectoralnodes胸？淋巴结SVLSeminalvesicleslymphaticplexus精囊淋巴结PENParaesophagealnodes食管旁淋巴结TL