最详细高钾血症(中心医院肾内科)

高钾血症hyperkalemiahyperkalemiaisacommondisorderthatcanbefetalifunrecognizedoruntreated什么是高钾血症•高钾血症定义：血（浆）钾浓度＞5.0mmol/L•一般实验室测的是血清钾浓度。在血液凝固、离心过程中，血细胞释放钾，血清钾约高于血浆钾0.2mmol/L(注：本院检验科实验室正常血清钾3.5-5.3mmol/L)•动脉血气中钾浓度：一般比血清钾低（有兴趣可以查文献）黄色生化管加入促凝剂什么是高钾血症正常血清钾3.5-5.5mmol/L轻度高钾血症5.5-6.5mmol/L中度高钾血症6.5-7.5mmol/L重度高钾血症＞7.5mmol/L注：本院检验科正常血清钾3.5-5.3mmol/L病例：糖尿病酮症酸中毒、肾功能正常--低钾血症但出现重度高钾血症？！假的！假性高钾血症•一般非肾脏病患者出现高钾血症少见，当出现血清钾明显升高时，应该怀疑假性高钾血症•临床上常见的假性高钾血症是因标本溶血，多由于静脉穿刺时的机械损伤，或扎止血带后反复握拳的缘故。•上述病例中：静脉补钾侧手臂血管抽取血标本导致假性高钾血症•与护士沟通，联系检验科或重新抽血肾脏病真性高钾血症原因肾衰竭1、急性肾衰竭（其中包括横纹肌溶解）2、慢性肾衰竭，一般认为GFR＜15ml/min容易并发高钾血症继发性或原发性肾小管-间质疾病如狼疮肾炎、干燥综合征肾损害、多发性骨髓瘤肾损害、高钾血症远端肾小管酸中毒等，与远端小管泌钾减少有关。药物1、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）2、AngII受体阻断剂（ARB）3、醛固酮受体阻断剂螺内酯（保钾利尿剂）4、非甾体抗炎药NSAIDs5、其它，如肝素、环孢素和FK506药物引起高钾血症机制1、ACEI、ARB，降低醛固酮水平，减少钾排泄；2、醛固酮受体阻断剂螺内酯（保钾利尿剂），抑制醛固酮对远端小管作用，减少钾排泄。有人报告622285例65岁以上患者服用ACEI后，523例因高钾血症住院，且住院前一周同时服用保钾利尿剂者，高钾血症发生率增加27倍。3、NSAIDs，降低肾小球滤过率增加钠潴留，向远端肾单位运送的钠减少，并降低小管内液体流速，减少钾的分泌。此外NSAIDs还通过抑制前列腺素的合成导致低肾素低醛固酮症。4、肝素，降低肾上腺球状带AngII受体的亲和力并直接抑制醛固酮合成。应用肝素3天后血钾可升高0.2-1.7mmol/l，已有钾代谢异常的患者更易发生。5、环孢素和FK506，环孢素抑制致密斑COX-2的表达引起低肾素低醛固酮症，抑制远端肾单位腔面膜传导力低的K+通道和基侧膜的NA+-K+-ATP酶，它导致钾的重新分布，特别是与β阻滞剂合用时.FK506同样抑制基侧膜的NA+-K+-ATP酶，降低细胞内钾浓度和跨上皮细胞电位。1、询问病史，核对医嘱，停用含钾或使血钾升高药物。2、查肾功能、血糖。评估病因高钾血症处理血清钾＞6.5mmol/L，尽快降钾治疗。查ECG，有典型ECG改变者，尽快处理，连续心电监测。高血钾典型ECG改变正常T波在肢导很少超过0.5mv，在胸导很少超过1.0mv；正常QRS波0.06-0.10s。高钾血症处理处方1典型ECG改变者，立即静脉使用钙剂（直接对抗高血钾对细胞膜极化状况的影响）10%葡萄糖酸钙针10ml缓慢静推（2-3min）st！或10%氯化钙针5ml缓慢静推（2-3min）st！5%葡萄糖针100ml10%葡萄糖酸钙针10ml静滴st!（特别使用洋地黄者推荐）静脉钙剂：1-3min起效，维持30-60min，可重复使用高钾血症处理处方2促进钾向细胞内转移（高糖+胰岛素）50%葡萄糖针50mlRI10U微泵静脉泵注st！如果血糖明显升高，可使用RI泵注。以上均需密切监测血糖，建议每30min测指尖血糖10%葡萄糖针250mlRI10U静滴st！高糖+胰岛素：10-20min起效，能使血钾降低0.6-1.0mmol/l高钾血症处理处方2促进钾向细胞内转移（大剂量沙丁胺醇（万托林）雾化吸入）生理盐水4ml沙丁胺醇吸入剂10-20mg雾化吸入st！注意：β2激动剂能加快心率，高血压、冠心病、糖尿病、甲亢等患者慎用。立即起效，下降0.62-0.98mmol/l，持续1-2h。使用少，严重高钾血症可考虑使用。高钾血症处理处方2促进钾向细胞内转移（碳酸氢钠溶液静滴）5%碳酸氢钠溶液100ml静滴st！注意：存在争议，不推荐常规使用。当有严重酸中毒时（如慢性肾衰竭，HCO3＜12）可考虑使用。高钾血症处理处方3清除钾血液透析、腹膜透析使用利尿剂应注意GFR；呋塞米口服400mg，静脉注射200mg，超过此剂量不会获得更大效果；高钾血症开始透析指征无统一规定，一般认为血钾＞6.5mmol/L，药物治疗无效；呋塞米针40mg静推st！或生理盐水100ml呋塞米40mg静滴st！小结EKG异常是心电监护立即静脉注射钙剂否静脉注射钙剂询问病史、饮食、药物；查检验结果（肾功能、血糖）血糖＞400mg/dl胰岛素泵注，监测血糖停用相关药物葡萄糖+胰岛素考虑大剂量沙丁胺醇雾化吸入如有酸中毒，考虑静滴少量碳酸氢钠溶液呋塞米静推考虑透析监测血钾直至＜5.5mmol/L高钾血症处理组套开始医嘱内容医师签名日期时间急诊床边心电图程志群5%葡萄糖溶液100ml10%葡萄糖酸钙注射液10ml静滴即10%葡萄糖溶液250ml普通胰岛素10U静滴即测指尖血糖5%碳酸氢钠溶液100ml静滴即呋塞米注射液40mg静推即肾内科会诊急诊电解质（复查）程志群Liveasifyouweretodietomorrow.Learnasifyouweretoliveforever.----MahatmaGandiTHANKYOU!