压疮的预防及护理

5/28/2020压疮的预防及护理2016.5.205/28/2020主要内容对压疮问题的认识31压疮的预防2压疮的治疗335/28/2020压疮的定义皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起有一些相关的或不易区分的因素与压疮发生有关但这些因素对压疮发生的重要性仍有待进一步研究阐明。•2009年，NPUAP和欧洲压疮专家咨询组联合定义5/28/20205/28/20205/28/2020NPUAP（美国国家压疮专家组）2010年3月NOTALLPRESSUREULCERSAREAVOIDABLE不是所有的压疮都是可以避免的5/28/2020国际压疮护理发展(分期)传统分期•淤血红润期•炎症浸润期•溃疡期NPUAP1989分期法•I期•II期•III期•IV期NPUAP2007分期法•可疑深部组织损伤期•I期•II期•III期•IV期•不可分期5/28/2020压疮分期II期III期IV期不可分期I期可疑深部组织受损5/28/2020可疑的深部组织损伤皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或充血水泡，与周围组织比较，受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。5/28/2020皮肤是完整的，在骨隆突的局部区域有红色，压之不退色，颜色与周围组织不同。I期压疮5/28/2020表皮和真皮缺失，伤口的底部是粉红色的，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水泡或者表浅的溃疡。II期压疮5/28/2020全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下脂肪组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行和窦道。III期压疮5/28/2020全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。Ⅳ期压疮5/28/2020不可分期的压疮全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部腐痂(黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色)和痂皮(黄色、褐色或黑色)覆盖。5/28/2020现状压疮是全球卫生保健机构面临的共同难题，严重威胁者患者的生命健康，给社会带来了沉重的经济压力与医疗负担。卫生部等级医院评审质量年检查将压疮作为护理质量的标准之一，并视为提供一个符合标准的护理行为证据。5/28/2020国外观点若入院时局部组织已有不可逆损伤，24～48小时就可能发生压疮护理不当确能发生压疮，但不能把所有压疮都归咎于护理不当，部分压疮是可以预防的，但并非全部在国外，发生院内压疮，患者及家属提出起诉并要求赔偿的案例数日益增加。5/28/2020主要内容对压疮问题的认识31压疮的预防2压疮的治疗335/28/2020压疮的危险因素全身因素局部因素感觉、营养、组织灌注状态、年龄、体重、体温、大小便失禁、精神心理因素、大手术或创伤运动能力压力、摩擦力剪切力、潮湿5/28/2020患者压疮的易患部位5/28/2020•80％的压疮发生于骶尾部和足跟部5/28/2020压疮的预防1体位安置与变换3皮肤防护2支撑面4营养支持侧卧位时尽量选择30°侧卧位（C）充分抬高足跟（A）除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过30°体位、半坐卧位和90°侧卧位（C）所有高危人群都应该定时变换体位，以减少身体受压部位承受压力的时间和强度（A）体位变换的频率应该根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能力和所使用支撑面的材质而决定（A）《中国压疮护理指导意见》（2013版）中华护理学会造口、伤口、失禁护理专业委员会组织编写5/28/20205/28/2020压疮的预防1体位安置与变换3皮肤防护2支撑面4营养支持使用支撑面仍需定时进行体位变换，并进行压疮预防有效性的持续评估。（D）在椅子或轮椅上使用减压坐垫（A）医用羊皮垫能有效降低压疮发生率（A）避免使用环装或圈状型装置，充水手套和非医用的合成羊皮垫（D）使用荞面皮床垫或气垫床可有效的预防压疮的发生（C）《中国压疮护理指导意见》（2013版）中华护理学会造口、伤口、失禁护理专业委员会组织编写5/28/2020×压疮的预防（指南）5/28/2020气垫床垫5/28/2020压疮的预防1体位安置与变换3皮肤防护2支撑面4营养支持皮肤保护可以降低压疮的发生率，在受压部位使用薄膜敷料、水胶体敷料、泡沫敷料均可减小卧床患者皮肤承受的剪切力，从而预防压疮的发生（B）对于压疮高危人群，可考虑在高发部位使用多层软硅胶类泡沫敷料，以强化对压疮的预防（A）保持皮肤适度湿润可以保护皮肤，有利于预防压疮（A）禁止对受压部位用力按摩（C）对失禁患者及时清洁皮肤及使用皮肤保护剂预防患者皮肤浸渍，可减少皮肤潮湿感、皮肤发红，预防压疮的发生（B）《中国压疮护理指导意见》（2013版）中华护理学会造口、伤口、失禁护理专业委员会组织编写5/28/2020压疮的预防（指南）润肤乳5/28/2020泡沫敷料•敷于骨突出•尿失禁最好用有边的•无大小便问题的可以用无边的•四周可以用透明敷料固定5/28/2020水胶体敷料•可以预防及治疗静脉炎•预防由于摩擦力造成的皮肤损伤•可以直接观察伤口及皮肤的情况•用于仅有少量渗出的皮肤破损•柔软有弹性，适合身体的任何部位5/28/2020透明敷料•预防由于摩擦力造成的皮肤损伤•辅助固定其他敷料•保护泡皮5/28/2020压疮的预防（指南）×5/28/2020压疮的预防1体位安置与变换3皮肤防护2支撑面4营养支持对于因急慢性疾病，或接受外科治疗而导致有营养风险或压疮风险的患者，在正常膳食之外，提供高蛋白混合口服营养补充制剂和/或管喂营养（A）补充适当的硫酸锌等营养物质，可促进压疮的愈合（B）《中国压疮护理指导意见》（2013版）中华护理学会造口、伤口、失禁护理专业委员会组织编写5/28/2020压疮的预防除骨隆突受压部位外，还应关注：吸氧导管、经鼻导管、气管插管及其固定支架、血氧饱和度无创面罩、连续加压装置、夹板、支架尿管等与皮肤接触的相关部位（C）《中国压疮护理指导意见》（2013版）中华护理学会造口、伤口、失禁护理专业委员会组织编写5/28/20205/28/20205/28/2020软枕5/28/2020纯棉床单、中单5/28/2020纯棉小布、绵纸•会阴浸渍•大便失禁•肥胖患者的腹股沟5/28/2020主要内容对压疮问题的认识31压疮的预防2压疮的治疗335/28/2020压疮的治疗•一期压疮•减压•避免不良刺激•水胶体•泡沫敷料•赛肤润5/28/2020禁止使用赛肤润•皮下渗血•皮肤破损处5/28/2020I度压疮------压红•特点：–身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。42使用水胶体——促进血运，改善压红和淤血5/28/2020压疮的治疗•二期压疮•减压•避免不良刺激•保护泡皮•抽吸泡液•水胶体•泡沫敷料•与过敏区别5/28/2020水胶体•具有亲水性，可吸收一定量渗液•形成潮湿的伤口愈合环境，不损伤新生的肉芽组织•促进上皮化和胶原蛋白的合成•提供无氧大气环境，加速微血管的增生•形成凝胶，保护暴露的神经末梢，减轻疼痛•为伤口创造微酸环境5/28/2020透明贴应用于骶尾部预防压疮：1.不必打开，可直接观察伤口，避免了反复念黏贴引起的皮肤损伤；2.防水，可以避免由于潮湿引起的皮肤问题。5/28/2020泡沫敷料•无或若粘性，保护脆弱组织•保温，缓冲外界冲力•可使过长的肉芽变平•气体和水蒸气可自由通过•保持湿性愈合的伤口环境，避免再次机械损伤•可在压力下使用5/28/2020压疮的治疗•可疑深部组织受损•减压（气垫床）•避免不良刺激•保护泡皮•使用赛肤润•必要时使用泡沫敷料5/28/2020压疮的治疗•不可分期•减压•根据患者的具体情况采取不同的处理方法需要处理不需要处理5/28/2020注意•臀部不使用气圈•受压局部不能进行按摩•使用气垫床垫≠绝对安全•床头抬高不得超过30°•侧卧不能超过30°•一般不采取用烤灯使伤口干燥•尽量利用湿性愈合理论•潮湿及浸渍处不使用爽身粉5/28/20205/28/2020