起重机自检记录(报告)

第1页共3页起重机自检记录（报告）使用单位：设备品种：自检结论自检日期：自检人员：第2页共3页组织机构代码使用地点安全管理人员联系电话设备品种单位内编号设备注册代码使用登记编号制造单位制造日期规格型号产品编号最大幅度起重量/额定起重量t维护保养单位检验依据起重机械定期检验规则（TSGQ7015-2016）起重机械使用管理规则（TSGQ5001-2009）检验项目及其内容检验结果1技术文件审查：上次检验报告、使用登记证、使用记录、档案等合格□不合格□无此项□2作业环境和外观检查：(1)明显部位额定起重量（力矩）的标注，安全距离是否符合要求。(2)安全距离、起重机运行轨道是否符合要求合格□不合格□无此项□3司机室检查：灭火器设置、非金属隔热材料防滑地板、操作装置标志是否完好、醒目。合格□不合格□无此项□4金属结构检查：主要受力结构件有无明显的变形、裂纹、腐蚀、磨损以及螺栓、销轴连接是否满足要求合格□不合格□无此项□5轨道检查（大车、小车轨道）：连接间隙、坚固状况、变形等合格□不合格□无此项□6（1）主要零部件的检查（吊具、钢丝绳、滑轮、导绳器、车轮、卷筒等）的磨损、变形、缺陷等（2）吊具：悬挂是否牢固可靠、有无防脱钩装置、不应焊补；（3）钢丝绳：配置、固定符合要求（4）特殊场合用的钢丝绳应符合要求（5）导绳器设置（6）简易升降机、汽车升降机层门设置符合要求合格□不合格□无此项□7电气与控制系统检查（电气设备与控制功能、电气设备对地绝缘、起重机接地、短路保护、失压保护、零位保护、断错相保护、正反向接触器故障保护、电磁铁电源、按钮盘控制电源、照明安全电压、信号指示等）合格□不合格□无此项□8液压系统：平衡阀和液压锁，液压回路，液压缸安全限位、油缸等是否符合要求合格□不合格□无此项□9安全保护和防护装置检查（制动器、超速保护、高度限位、行程限位、起重量限制器、力矩限制器、抗风防滑装置、防倾翻安全钩、缓冲器和止挡、应急断电开关、防碰撞装置、报警装置、扫轨板、偏斜指示、联锁保护、风速仪、水平仪、防护隔热装置、防后翻装置、断绳（链）保护、强迫换速装置、回转限制、防脱轨装置、升降机保护装置、机械式停车设备保护装置等）注：无该装置的须划除合格□不合格□10载荷试验(主梁有下挠的)合格□不合格□无此项□11其它合格□不合格□无此项□自检结论合格□不合格□维护保养单位（盖章）：负责人（签字）：年月日使用单位（盖章）：安全管理人员（签字）：年月日注1、使用单位委托具有相应许可资质的单位自检的，必须签订工作合同（见附页），由被委托单位签字盖章，使用单位安全管理人员签字确认即可。（工作合同要求一份交检验单位存档）2、使用单位自行自检的，使用单位需签字盖章。第3页共3页工作合同委托方：(以下简称甲方)受托方：（以下简称乙方）根据起重机安全技术规范要求，甲方在用的起重机须进行经常性维护保养和自行检查，因甲方不具备自检条件，特委托乙方对甲方在用起重机进行维护保养及检查，甲、乙双方本着自愿、平等的原则，经双方共同协商，就甲方委托乙方维护保养及检查起重机达成以下协议：1、乙方应按《起重机使用管理规则》要求配合甲方梳理、完善起重机的管理制度。2、按照《起重机使用管理规则》的要求，乙方负责对甲方在用起重机进行定期自查并完善好各项记录。3、甲方对起重机的使用安全负责。4、乙方对所维护、保养的起重机安全质量负责、并保证所维护、保养的起重机符合国家安全技术规范，对起重机的自检结果负责。5、甲方委托乙方对在用起重机进行维护保养及自行检查，甲方向乙方支付技术服务费元（大写）；如乙方维护保养的起重机不能满足检验机构要求造成整改复检的，复检费用有乙方承担。6、本协议履行过程中，若发生争议，双方应友好协商解决，协商不成的，双方提交甲方所在地人民法院裁决7、本协议自双方签字盖章后生效，协议期限为：年月日至年月日止。8、协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交检验单位，具有同等法律效力。甲方（盖章）：法定代表人或委托代理人（签字）：日期：年月日乙方（盖章）：法定代表人或委托代理人（签字）：日期：年月日