复工人员健康申报表

复工人员健康申报表姓名性别年龄身份证号手机号码户籍地居住地驻勤项目地址出发地省市县（区）乡镇（街道）村出发日期到达日期交通出行方式□飞机□火车□汽车□自驾□拼车航班号、班次、车次、中转信息及座位号往返是否途径湖北省是□否□是否停留是□否□目前是否有发热，体温超过37.3度是□否□目前是否有咳嗽、咳痰、流鼻涕、喉咙痛、呕吐恶心、腹泻、乏力、呼吸困难、胸闷、胸痛等症状是□否□过去是否被诊断肺炎确诊病例或疑似病例是□否□是否与被诊断肺炎确诊病例或疑似病例有密切接触是□否□过去14天是否离开过工作城市是□否□你是否与过去14天内去过湖北省或温州市，或其它政府公布的交通封锁地区的家庭成员有过密切接触是□否□过去14天是否与来自疫情重点区（确诊病例超过500例的省份）人员有密切接触是□否□过去14天是否去过疫情重点地区（确诊病例超过500例的省份）是□否□是否被留验站集中隔离观察是□否□如存在以上任意一种情况，请详细说明：本人对提供的健康相关信息的真实性负责。如因不实信息引起疫情传播和扩散，本人愿意承担由此带来的全部法律责任。承诺人：年月日说明：1.各省份确诊病例可在腾讯新闻、丁香园等网站查询，支付宝城市服务之疫情动态2.法律责任：根据《刑法》第三百三十条规定：拒绝执行卫生防疫机构依照传染病防治法提出的预防、控制措施的，引起甲类传染病传播或者传播严重危险的，处三年以下有期徒刑或者拘役：后果特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑