压疮的预防及护理

青岛市立医院神经内科压疮的预防及护理[PressureSoresNursing]青岛市立医院神经内科（一）引起压疮的原因(Cause)压力因素123局部潮湿或排泄物的刺激全身营养不良或水肿青岛市立医院神经内科（二）引起压疮的原因(Cause)1.压力因素垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力青岛市立医院神经内科2、局部潮湿或排泄物的刺激3、全身营养不良或水肿青岛市立医院神经内科受压和缺乏脂肪组织保护处无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处（三）好发部位（Sites)青岛市立医院神经内科（三）好发部位（Sites)1、仰卧位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部青岛市立医院神经内科（三）好发部位（Sites)2、侧卧位耳部肩峰肋部髋部内外踝部膝关节的内外侧青岛市立医院神经内科（三）好发部位（Sites)3、俯卧位肩峰足趾膝部面颊耳廓乳房（女性）生殖器（男性）青岛市立医院神经内科（三）好发部位（Sites)4.坐位青岛市立医院神经内科（四）压疮危险性的评估2.瘫痪和意识不清者6.瘦弱及肥胖者5.因医疗护理措施限制不能活动者3.水肿及发热病人4.营养不良、贫血及糖尿病患者1.老年人assessment7.疼痛青岛市立医院神经内科（五）压疮的分期与临床表现一期压疮二期压疮三期压疮淤血红润期炎性浸润期坏死溃疡期（StagesandManifestation）青岛市立医院神经内科（五）压疮的分期与临床表现(StagesandManifestation)局部皮肤受压或受湿刺激后，出现红、肿、热、痛、麻，有的无肿热反应。此期皮肤的完整性未被破坏，为可逆性改变，及时去除病因可阻止压疮的发展。1.淤血红润期（一期压疮）青岛市立医院神经内科淤血红润期处理措施1此期应加强护理措施，护士应该尽力治疗压疮，使之不再继续发展。2增加翻身的次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激。3改善局部的血液循环，加强营养的摄取和增强机体的抵抗力。青岛市立医院神经内科2.炎性浸润期（二期压疮）损伤达到皮下脂肪层，如果红肿部继续受压，血液循环得不到改善，受压皮肤转为紫红，皮下产生硬结，皮肤因水肿变薄而出现水泡，此时极易破溃，显露出潮湿红润的创面。（五）压疮的分期与临床表现(StagesandManifestation)青岛市立医院神经内科炎性浸润期处理措施Phase1Phase2Phase3此期应该保护皮肤，避免感染。除加强上述的措施外，有水泡者应及时给予处理。小水泡：减少摩擦，防止破裂，使其自行吸收。大水泡：用无菌注射器抽出泡内液体（不剪去表皮）涂消毒液，无菌敷料包扎。青岛市立医院神经内科（五）压疮的分期与临床表现(StagesandManifestation)3.溃疡坏死期（三期压疮浅）表皮水泡破溃，真皮层疮面有黄色渗出液，感染后有脓液覆盖溃疡形成青岛市立医院神经内科浅度溃疡期的处理措施尽量保持局部的清洁、干燥，以鹅颈灯距创面25厘米照射，1-2次/日，10-15分/次照射后以外科无菌换药法处理创面还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜等贴于创面治疗青岛市立医院神经内科重者坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味。染向周围及深部扩展，可达骨骼，甚至引起败血症。（五）压疮的分期与临床表现(StagesandManifestation)3.溃疡坏死期（三期压疮深）青岛市立医院神经内科深度溃疡期的处理措施清洗创面，去除坏死组织，保持引流通畅，促进愈合。溃疡面有脓液者可用优琐溶液或利凡诺溶液清洁创面，再用无菌敷料包扎。溃疡面较深，引流不畅者，应用3%的过氧化氢冲洗，以抑制厌氧菌。231青岛市立医院神经内科深度溃疡期的处理措施氧气流吹干创面后，形成薄痂，利于愈合。利用纯氧抑制创面厌氧菌的生长，提高创面组织中氧的供应量，改善局部组织代谢。物理疗法青岛市立医院神经内科氧气流吹干方法：用塑料袋罩住创面，固定牢靠，通过一小孔向袋内吹氧，氧流量为5－6L／分钟,每次15分钟，每日2次。治疗完毕，创面盖以无菌纱布或暴露均可。对分泌物较多的创面，可在湿化瓶内放75％酒精，使氧气通过湿化瓶时带出一部分酒精，起到抑制细菌生长，减少分泌物，加速创面愈合的作用。深度溃疡期的处理措施青岛市立医院神经内科（六）压疮的治疗和护理(CureandNursing)解除压迫，清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长保护创面，预防感染去除危险因素，避免压疮进展Ⅰ度压疮Ⅱ度压疮Ⅲ度压疮青岛市立医院神经内科（七）压疮的预防（Prevention）勤擦洗勤观察勤更换勤整理勤交班勤翻身勤按摩七勤青岛市立医院神经内科避免局部组织长期受压1避免局部刺激2促进局部血液循环3增加病人的活动5改善机体营养状况4增加病人及其家属有关健康知识6（七）压疮的预防（Prevention）更换卧位保护骨隆突处和支持身体空隙处半卧位床头抬高勿超过45度青岛市立医院神经内科翻身记录卡床号：5姓名：王晓日期：2009-3-14时间卧位皮肤情况及备注执行者8AM左侧卧位皮肤完整性良好赵兰10AM平卧位局部皮肤红良好赵兰12AM右侧卧位良好赵兰1PM平卧位良好赵兰3PM左侧卧位良好赵兰青岛市立医院神经内科（八）注意事项使用石膏、夹板、绷带、牵引或其他矫正器械衬垫应松紧适度，平整柔软，尤其要注意骨骼突起部位衬垫，观察局部和肢端皮肤的颜色和温度。青岛市立医院神经内科（八）注意事项保持床铺清洁、平整、无皱褶，干燥、无碎屑。有大小便失禁、呕吐、出汗者，应及时擦洗干净衣服、被单随湿随换。伤口若有分泌物，要及时更换敷料，不可让患者直接卧于橡胶单上。使用便器时，应选择无破损便器，抬起患者腰骶部，不要强塞硬拉。青岛市立医院神经内科（八）注意事项对长期卧床的病人，经常检查受压部位，每日进行全范围关节运动。定期为病人温水擦浴，50%酒精按摩受压部位。局部按摩全背按摩电动按摩青岛市立医院神经内科长期卧床或病重者，应注意全身营养，在病情允许的情况下给予高蛋白、高热量、高维生素的膳食，保证正氮平衡不能进食者给予鼻饲，必要时需加支持疗法，如补液、输血、静脉滴注高营养物质等，以增强抵抗力及组织修复能力。适当补充矿物质，如硫酸锌，可促进溃疡愈合。（八）注意事项青岛市立医院神经内科