201703心肺复苏更新

急救技能培训--2016中国心肺复苏专家共识现状人类这一具有生命的机体，自从存在的那一天起，就拉开了与死亡进行抗争的大幕。而作为抢救心搏骤停（CA）这一直接威胁人们生命急症的主要手段-心肺复苏术（CPR）就成了能使临危患者“起死回生”的主角。目前，我国每年约有54.4万人发生CA，发病率已渐近发达国家水平，但整体抢救水平远低于发达国家和地区，CA患者神经功能良好的出院生存率仅为1%左右。大脑缺血缺氧表现3秒钟10-20秒20-30秒45秒4-6分钟10分钟出现头晕发生晕厥和抽搐呼吸停止瞳孔散大脑组织发生不可逆的损伤脑细胞死亡(生物死亡)复苏的成功率与开始CPR的时间密切相关时间就是生命心肺复苏黄金5分钟大量实践证明：1.小于4分钟的心肺复苏可能有一半的人被救活；2.4-6分钟，小于10%的人能被救活；3.大于6分钟，几乎为0。现场急救复苏成功率不足10%，心跳停止后复苏每延迟一分钟成功率下降10%。生存链「一分为二」1、院外心脏骤停（OHCA）：院外急救体系。手机时代，充分利用社会媒体呼叫施救者，手机等现代化电子设备能够在院外急救中发挥重要作用；生存链「一分为二」2、院内心脏骤停（IHCA）：院内急救体系；院内急救应以团队形式实施心肺复苏：早期预警系统、快速反应小组（RRT）和紧急医疗团队系统（MET）。心肺复苏的基本流程：1.判断心跳停止：意识、呼吸和脉搏；2.呼救：周围的人、“120”；3.复苏体位；4.胸外心脏按压；5.开放气道、人工呼吸（30:2）；6.电除颤。首先，观察周围环境，确保现场环境安全。识别心跳骤停1、判断有无意识：意识消失是心搏骤停的首要表现，循环停止后10S即可发生。方法：拍打或摇动，并大声呼唤患者。2、判断有无脉搏、呼吸（10秒）：方法：先用手指触摸到甲状软骨，向外侧移动2cm，触摸颈总动脉有无搏动。同时靠近患者口鼻，感觉和倾听有无气息，同时观察胸部有无隆起（多无呼吸或仅是喘息）。意识判断叫（摆正头位，拍双肩，双耳边喊）“喂、喂，你怎么啦，喂、喂，你醒醒！”脉搏、呼吸判断颈动脉搏动：喉结旁开2厘米处，指腹单侧触摸。呼吸：直接观察胸廓的起伏，也可通过鼻、口部有无气流或在光滑表面产生雾气等方法来判断。叫“快来人，准备抢救。”（人越多越好）体位松开衣领、腰带快速定位：两乳头连线中点！胸骨似领带大小及位置！Compressions心脏按压5厘米手法：手指上翘掌跟用力……....按压姿势：身体前倾，以髋关节为支点，腰部挺直，双肩位于双手正上方，手臂绷直，垂直于伤员胸骨，并保持于整个按压过程。肩、肘、腕三点一线，垂直胸骨，并坚持整个按压过程。按压平稳、有规律，不得冲击式按压。按压过程要看患者脸部，检查按压效果！30:2频率100-120次/分双位数数，节奏平稳的按压！01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293001快速、有力按压错误手法Ariway畅通气道清理口腔异物人工呼吸开放气道方法普通患者：仰头抬颏法疑似颈椎损伤患者：托颌法仰头抬举颏法手指位置错误正确打开气道前后对比2次吹气Breathing人工呼吸捏紧鼻孔包住口唇吹气毕，松开口鼻，看胸廓有无起伏30:2为一个循环心肺复苏，5个循环后检查复苏效果。电除颤：对于VF患者每延迟1min除颤，抢救成功率降低7%~10%，因此早期电除颤是CA患者复苏成功的关键之一。AED操作步骤：1.接通电源；2.安放电极；3.分析心律：由仪器自动识别；4.电击除颤（如建议）。注意点：1.检查环境，禁止任何水或金属物品将患者和旁观者或施救者连接；2.所有可移除的金属物体，如表链、徽章等应从患者前胸去除；3.需解开衣物，使患者前胸完全暴露；4.清洁皮肤；5.分析心电图及除颤时不要接触患者；注意点：6.采用单次电击策略；7.电除颤完毕后立即恢复CPR，并以胸外按压开始，完成5个30:2周期（约2min）CPR后，再停止检查是否恢复自主心律及脉搏；8.在准备除颤器时不要停止CPR的操作。心脏按压注意事项1.快速定位：两乳头连线中点；2.按压频率：100-120次/分钟（30次按压约用时15-18秒）；3.按压力度：胸骨下陷5-6厘米；4.按压和放松的时间1:1；5.按压姿势：肩肘腕三点一线垂直伤员胸骨；6.每次按压后让胸部完全回弹，按压间隙不应该倚靠在患者胸部；7.尽可能减少按压中的停顿，按压中断时间不应该大于10秒。人工呼吸注意事项1.开放气道时下颌角与耳垂连线和身体水平面呈90°；2.每次人工呼吸的时间要1s以上（吹气）；3.给予足够的潮气量使胸廓抬起；4.如使用球囊-面罩通气，挤压1L成人球囊1/2~2/3量或2L成人球囊1/3量可获得满意的潮气量；5.在建立高级气道（如气管插管）后，实施连续通气的频率统一为6s/次（10次/min）；6.采用按压：通气比为30:2。心肺复苏有效的指征1.恢复自主呼吸、颈动脉搏动。2.患者面色、嘴唇由苍白、青紫恢复正常。3.瞳孔对光反射恢复，眼球活动，手足抽动或有呻吟。个体化救治原则“刻板化”地采用A-B-C或C-A-B流程则有可能达不到最佳复苏效果而致使复苏失败。所以，实施CPR步骤应根据实际情况遵循“个体化”原则：（1）救助对象的状况：由于儿童和成人CA病因不同，对婴儿和儿童患者复苏程序的推荐不同于成人患者。成人CA大多由VF引起，而儿童CA大多数由窒息导致。（2）救助人员的能力：由于专业和非专业救助人员的技能水准不同，两者在CPR操作程序上有相应改变。在遇到CA患者时，不要被口对口人工呼吸的步骤所误导，高质量的徒手胸外按压才是最重要的。特殊原因除了心脏本身的原因，引起CA的常见病因还包括：缺氧、高/低血钾、高/低体温、低血容量、创伤、张力性气胸、心包填塞、血栓、中毒等。1、缺氧：单纯因为低氧血症导致的CA不常见，但临床上最常见的因缺氧导致CA的原因是窒息。窒息性CA可由多种原因导致，且发现时初始心律多为不可除颤心律（心搏停止或PEA），此类患者复苏后神经功能损害较重，预后较差。CPR的关键是保证高质量胸外按压的同时优先补充氧气，有效通气。2、高/低血钾及其他电解质异常：电解质异常可诱发恶性心律失常，引起CA。致命性心律失常多与血钾有关，尤其是高血钾。所以，对肾功能衰竭（肾衰）、心衰、严重烧伤和糖尿病患者应警惕电解质紊乱。高血钾是诱发CA的最常见病因，可通过心电图检查早期发现，以血中钾离子浓度高于5.5mmol/L确诊。CPR时高血钾的处理包括心肌保护，转移钾离子进入胞内，排钾，监测血钾、血糖以及预防复发。CPR低血钾也是临床常见的恶性心律失常和CA的诱因，可通过心电图早期识别。CPR时低血钾处理关键是快速补钾，同时也应补镁。3、高/低体温：①低体温：意外低温（核心体温＜35℃）也会导致CA，由于低温对大脑和心脏具有保护作用，所以对低温患者CPR时间应该延长，不能轻易宣布患者临床死亡。低温条件下的心脏对电治疗（起搏和除颤）以及药物不敏感，因此，当核心体温＜30℃时不考虑上述治疗。复温超过30℃但仍未正常（＜5℃）时，用药间隔时间应该翻倍。②高体温：高体温患者出现CA常预后不良，神经功能损害较重。对此类患者CPR时除遵循标准方法外，应进行持续降温，方法与复苏后温度管理相同4、创伤性心搏骤停（TCA）：TCA虽然病死率较高，但一旦ROSC，患者预后较其他原CA患者要好。为TCA患者CPR时，除了按照标准复苏流程，同时应快速处理各种可逆病因（低血容量、心包填塞、张力性气胸等）。同步的损伤控制性手术、止血剂、复苏和大容量输注策略（massivetransfusionprotocols，MTP）是对大出血患者损伤控制性复苏的治疗原则。尽管容许性低血压在CPR领域的证据有限，但CPR成功后容许收缩压的目标是80~90mmHg，但维持时间不应超过60min，颅脑损伤患者因颅内压升高而血压要求应更高。5、中毒：立即CPR，怀疑阿片类中毒的患者应及时给予纳洛酮（肌肉注射0.4mg，或鼻内使用2mg，可在4min后重复给药）。CPR药物应用：•迄今为止，未能证实任何药物应用与CA患者生存预后有关。•CPR时，用药应考虑在其他方法之后，如急救人员应首先开展BLS、电除颤、适当的气道管理，而非先应用药物。•开始BLS后，尽快建立静脉通道，同时考虑应用药物抢救，抢救药物的给药途径限于静脉通道（intravenousinjection，IV）或经骨通道（intraosseous，IO）。一、肾上腺素：•肾上腺素作为血管收缩药已有100年的历史，作为CPR基本用药已有40多年的历史。肾上腺素仍被认为是复苏的一线选择用药，可用于电击无效的VF/无脉性VT、心脏静止或PEA。•用法：1mg静脉推注，每3~5min重复1次。•每次从周围静脉给药后应该使用20ml生理盐水冲管，以保证药物能够到达心脏。二、胺碘酮（可达龙）：•Ⅲ类抗心律失常药物，是治疗各种心律失常的主流选择，更适宜于严重心功能不全患者的治疗，如射血分数＜0.40或有充血性心衰征象时，应作为首选的抗心律失常药物。•当CPR、2次电除颤以及给予血管加压素后，如VF/无脉性VT仍持续时，应考虑给予抗心律失常药物，优先选用胺碘酮静脉注射（静注）；若无胺碘酮时，可使用利多卡因75mg静注。三、利多卡因：•仅作为无胺碘酮时的替代药物。•初始剂量为1.0~1.5mg/kg静推。如VF/VT持续，可给予额外剂量0.50~0.75mg/kg，5~10min1次，最大剂量为3mg/kg。四、硫酸镁：•仅用于尖端扭转型VT（Ⅱb类推荐）和伴有低镁血症的VF/VT以及其他心律失常两种情况。•用法：对于尖端扭转型VT，紧急情况下可用硫酸镁1~2g稀释后静注，5~20min注射完毕；或1~2g加入50~100ml液体中静滴。•注意：硫酸镁快速给药有可能导致严重低血压和CA。五、碳酸氢钠：•在CA和复苏后期，足量的肺泡通气是控制酸碱平衡的关键。•CA和复苏时，由于低血流造成的组织酸中毒和酸血症是一动态发展过程，过程的发展取决于CA的时间和CPR时血流水平。•目前关于在CA和复苏时酸碱失衡病理生理学的解释是，低血流条件下组织中产生的CO2发生弥散障碍。所以在CA时，足量的肺泡通气和组织血流的恢复是控制酸碱平衡的基础，这就要求首先要进行胸外心脏按压，然后迅速恢复自主循环。鉴别诊断：复苏成功后，应尽快完善患者的临床资料，进行必要的实验室和辅助检查，有条件的还可尽快完成相关影像学检查和评价，尽快明确患者的诊断，特别注意鉴别是否存在诱发CA的5H和5T可逆病因。5H指低血容量（hypovolemia）、缺氧（hypoxia）、酸中毒（hydrogenion）、低钾/高钾血症（hypokalemia/hyperkalemia）和低体温（hypothermia）；5T指张力性气胸（tensionpneumothorax）、心包填塞（cardiactamponade）、中毒（toxins）、肺栓塞（thrombosis，pulmonary）和冠脉血栓形成（coronarythrombosis），并对CA的病因和诱因进行积极的治疗和处理。目标温度管理TTM•TTM治疗是公认的可改善CA患者预后的治疗手段之一。•复苏成功后，如果患者仍处于昏迷状态（不能遵从声音指示活动），应尽快使用多种体温控制方法将患者的核心体温控制在32~36℃，并稳定维持至少24h，复温时应将升温速度控制在0.25~0.5℃/h。•目前，用于临床的控制低温方法包括降温毯、冰袋、新型体表降温设备、冰生理盐水输注、鼻咽部降温设备和血管内低温设备等。考虑实施超长时限CPR的情况包括：•CA的产生是由于特殊的病因，例如淹溺、低温、强光损伤、药物中毒等。•患者为特殊的群体，尤其是5岁以下儿童终止CPR时需特别谨慎。因小儿对损伤的耐受力较成人强，即使神经系统检查已经出现无反应状态，某些重要的脑功能仍可恢复。•CA发生在特殊的条件下，例如手术室内在手术麻醉的状态下实施CPR，CA患者一直使用机械复苏装置保持高质