外科常用穿刺术课件-医学资料

外科常用穿刺术一、腹腔穿刺术二、胸腔穿刺术三、腰椎穿刺术四、锁骨下静脉穿刺术一、腹腔穿刺术适应证：（1）穿刺抽液行实验室检查以查因协诊；（2）抽液以缓解症状，一次抽液不宜超过3000-6000ml；（3）腹腔内注药。穿刺点：（1）左麦氏点；（2）脐与耻骨联合点上1cm，偏左或右约1.5cm处；（3）侧卧位，脐水平线与腋前线或中线交点；（4）少量积液或包裹性积液宜B超定位。注意事项：（1）有肝性脑病先兆者禁穿刺；（2）穿刺过程须密切观察患者情况；（3）一次抽液不宜过快过多，肝硬化者不宜超过3000ml；（4）抽液过程水流不畅时稍移动针头方向；（5）大量腹水患者，穿刺时勿使皮肤至腹膜壁层均位于同一直线上；（6）注意严格遵循无菌操作原则。方法1、排空膀胱2、测生命体征3、体位：平卧、半卧位、侧卧位或靠椅坐位4、穿刺点：A、脐与髂前上棘联线的中外1/3处(常选左侧)B、脐与耻骨联合中点上1CM，旁开1.5CM。C、超声定位引导。5、常规消毒，带手套，铺洞巾，2%利多卡因皮肤-腹膜壁层的局麻。6、用合适型号穿刺针，待针尖抵抗感消失，即可抽取腹水。7、拔出穿刺针，覆盖纱布固定，嘱患者卧床休息。二、胸腔穿刺术适用于：（1）检查胸腔积液性质；（2）穿刺抽液以减压；（3）胸腔内给药。穿刺点：胸腔积液较多时选择肩胛线或腋后线第7-8肋间，必要时可选择腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间，根据叩诊实间最明显处，术前宜（B超）定位。注意事项：（1）穿刺术前需做解释；（2）穿刺抽液放液时不宜过快过多，诊断性抽液50-100ml；减压抽液首次不宜超过600ml，之后每次不宜超过1000ml；如脓胸宜抽尽；作细胞学检查至少需100ml，且需即送；（3）操作中密切观察患者反应；（4）严格无菌操作，防止空气进入胸腔；（5）避免选择第9肋间以下穿刺。方法体位：A、患者坐位面向椅背，双手臂置于椅背上缘，前额伏于前臂上。B、重症患者可在病床上取斜坡卧位，病侧手上举，枕于头下，或伸过头顶，以张大肋间。穿刺点：穿刺部位宜取胸部叩诊实音处A、肩胛线或腋后线第7～8肋间B、腋中线第6～7肋间C、腋前线第5肋间。包裹性积液，宜根据X线或超声定位。消毒，戴手套，铺洞巾。局麻：2%利多卡因注射自皮肤至胸膜壁层，应该在下一肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。。沿穿刺点缓慢进针，针尖抵抗感突然消失,提示进入胸腔，抽液。拔出穿刺针，覆盖纱布固定，嘱患者卧床休息。注意事项术前半小时可给予安定、可待因镇静镇咳。胸膜反应：术中出现连续性咳嗽或头晕、胸闷、面色苍白、出汗、心悸甚至昏厥等，应立即拔出穿刺针，让患者平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.3～0.5ml。缓慢抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml。避免在第九肋间以下穿刺，以免损伤膈肌及腹腔脏器。三、腰椎穿刺术适用于：（1）检查脑脊液性质，协助诊断神经系统疾病；（2）测颅压；（3）了解蛛网膜下腔是否存在阻塞；（4）鞘内注药。穿刺点：髂后上棘连线与后正中线交会处，相当于L3/4棘突间隙。穿刺针方向：垂直于背，针尖稍斜向头部，进入4-6cm（成人），2-4cm（儿童），收集2-5ml送检。禁忌症：（1）颅内压增高，有明显视乳头水肿或脑疝先兆者；（2）处于休克、衰竭或濒危状态者；（3）局部皮肤有炎症；（4）颅后窝有占位。方法体位：嘱患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在术者对面用一手抱住患者头部，另一手挽住双下肢腘窝处用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。穿刺点：以二侧骼棘最高点连线与后正中线的交会处为穿刺点，相当于第3－4腰椎棘突间隙，也可在上一或下一腰椎间隙进行。消毒，戴手套，铺洞巾，2%利多卡因皮肤、皮下、椎间韧带麻醉。穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，进针深度约为4-6cm，当针头穿过韧带与硬脑膜时，可感到阻力突然消失有落空感。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），即可见脑脊液流出。测压：在放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70～180mmH2O或40～50滴／min。Queckenstedt试验：即在测定初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10s，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉。正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后10-20s，迅速降至原来水平，称为梗阻试验阴性，示蛛网膜下腔通畅。若压迫颈静脉后，不能使脑脊液压力升高，则为梗阴试验阳性，示蛛网膜下腔完全阻塞；若施压后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，示有不完全阻塞。凡颅内压增高者，禁作此试验。撤去测压管，收集脑脊液2-5ml送检；如需作培养时，应用无菌试管留取标本。术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。术后去枕平卧4－6h，以免引起术后低颅压头痛4.锁骨下静脉穿刺4.锁骨下静脉穿刺的技巧锁骨下静脉是腋静脉的延续，呈轻度向上的弓形，长３－４cm，直径1－2cm，由第1肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉→上腔静脉（近胸骨角右侧）。1.穿刺点：在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针2.方向：针与身体正中线或与锁骨成45°角，与冠状面保持水平或稍向前15°，针尖指向胸锁关节3.进针的深度通常为2.5~4.Ocm，应随病人胖瘦而定。穿刺方向与额状面成角的大小决定于病人的胖瘦与胸廓的厚度，多数15°角，肥胖或胸廓较厚时，可30°角左右。瘦或胸廓较薄时，锁骨下静脉浅，与额状面成角10°角即可。针尖指向胸骨上窝与环状软骨之间（穿刺方向与横断面呈0-10°时，穿刺针要通过锁骨与第一肋骨之间的筋膜，鞘管及导丝进入困难）穿刺方向负压进针，进针已达4~5cm仍无回血时，不可再向前推进；应徐徐向后退针并边退边抽；仍无回血，可将针尖撤到皮下而后再改变方向；数次进针失败时，可谨慎增加进针的深度。直至抽到暗红色血为止。经反复测试无误后便可置管。并发症比例并发症一般后期1、穿刺入锁骨下动脉1-20%1-2%2、穿刺入胸膜顶及肺组织→气胸〈1-10%〈1%3、空气栓塞〈1%少见4、心包填塞少见罕见5、其它（神经损伤、胸导管损伤等）少见罕见