急腹症鉴别诊断与临床思维

急腹症的鉴别诊断与临床思维南阳医专第一附属医院普外科主任医师李好朝学习急腹症的重要性？这是一类常见的疾病，有的需要紧急外科处理；有的则可能是内科疾病，手术应视为禁忌证。延误诊治就会造成严重后果或导致病人死亡或终身残疾。因此，身处第一线的医师，责任非常重大，必须于短时间内安排好各种检查，要熟练掌握外科急腹症的诊断和处理的理论和实践。今日讨论以下三个问题：外科急腹症的诊断方法？急腹症如何鉴别诊断？外科急腹症的处理原则？一、概述急腹症是临床上一组常见病。病种多、起病急、发展快、病情重、病因复杂是其特点。临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。如何搞好急腹症学教学（或继续医学育）、培养科学性临床思维、克服思维偏差、进一步提高临床诊治水平是一个十分重要的临床课题。二、急腹症的概念及分类急腹症：是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称。它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。具有起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂的特点。外科急腹症的定义和特点•外科急腹症是以急性腹痛为突出表现，需要紧急处理的腹部疾患的总称。•特点是发病急，进展快，变化多，病情重，一旦延误诊断，抢救不及时，就可能给患者带来严重危害和生命危险。1.按学科分类（四类）：内科急腹症外科急腹症妇产科急腹症儿科急腹症2．按病变性质分类（六类）：炎症性急腹症破裂或穿孔性急腹症梗阻或绞窄性急腹症出血性急腹症损伤性急腹症引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病（非真性急腹症）三．腹痛的分类与临床特点腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。1．按神经支配、传导途径不同分类：躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛）：腹部脊神经受刺激内脏性腹痛：内脏神经受刺激感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为感应性腹痛。这一感觉过敏或疼痛区称为海德氏带躯体性腹痛的特点：①痛阈较低、痛觉敏感②疼痛常伴有腹膜刺激症③定位明确④植物神经反射缺如或少见体格检查特点是肌紧张、反跳痛。内脏性腹痛的特点：①痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎症、缺血、牵拉敏感②疼痛范围广泛而弥散，定位含糊③疼痛性质和程度与脏器结构有关④疼痛部位与脏器胚胎起源有关⑤常伴有植物神经反射,体格检查特点为压痛或深压痛。2．按引起的病变部位不同分为：真性腹痛（腹部本身脏器病变引起）非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起）3．按疼痛的性质和主观感觉不同分为：阵发性腹痛持续性腹痛持续性伴阵发性加重腹痛突然减弱或消失烧灼样腹痛刀割样腹痛钻顶样腹痛搏动性腹痛胀痛钝痛（隐痛）四、急腹症的诊断方法急腹症的诊断原则和要求：“稳、准、快”贯穿整个诊断过程“三定”（定位、定性、定因诊断）诊断方法及要点：主要是通过“详细”的询问病史和“细致”的身体检查，而不是单纯依靠先进而复杂医疗仪器设备。1．收集病史是打开诊断门户的钥匙要求：对病人热情，取得病人信任和配合;既要针对性系统化，又要注意提问方式，以防暗示或诱导;艺术性与真实性相结合，最终达到系统、真实而又重点突出。内容：一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻……主诉和现病史；既往史；个人史：婚姻、生育、月经史、家族史而，重点应放在腹痛和消化道症状。•腹痛:着重了解腹痛起始情况、腹痛的部位、性质和程度。（1）起病情况：包括发病的诱因、起病的缓急、症状出现的先后主次和演变过程等。（2）腹痛的部位：一般来说，起病时最先疼和疼痛最显著的部位，多半即病变所在部位，根据脏器的解剖位置，可以作出病变所在的部位初步判断。除此规律外，应注意以下情况：转移性腹痛，如阑尾炎的腹痛可始于上腹或脐周，然后再转移至右下腹。（3）腹痛的性质（往往表示病变的不同性质）在鉴别病变上有重大意义：可分为持续性、阵发性及持续性伴阵发加重三种：持续性腹痛—腹内炎症和出血，如急性阑尾炎；阵发性绞痛—空腔脏器梗阻或痉挛，如胆道蛔虫；持续性腹痛伴阵发性加重—炎症与梗阻并存。如肠梗阻发生绞窄时，胆道结石全并胆道感染等。三种绞痛鉴别点常伴有尿频等症状，可见血尿腰部、同腹股沟、外生殖器及大腿内侧放射肾绞痛可有黄疸、发冷、发热或胆囊胀大右上腹或剑突下，放射至右肩部胆绞痛常伴有肠管亢进，有时可见蠕动波脐周围肠绞痛其它特点疼痛部位类别（4）腹痛的程度：一般说来，腹痛程度反应了腹内病变的轻重，但不同的病人对疼痛的敏感程度亦有所不同。如某些功能性疾病腹痛可以表现比较剧烈。此外，不同的病因所引起的腹痛程度也有所区别：实质性脏器发炎可在持续性胀痛。胃、十二指肠溃疡穿孔常呈突然而剧烈的刀割样疼痛，是由于化学性刺激腹膜所至。胆道蛔虫病呈阵发性性钻顶痛。4.伴随的消化道症状：在外科急腹症常伴消化症状，且继腹痛之后发生。(1)恶心、呕吐：注意发生的时间、程度和呕吐物内容及量。(2)大便情况：应注意大便的有无、性状及颜色。•腹痛发作后，停止排气、排便，可能是机械性肠梗阻。•果酱样血便是小儿肠套叠的特征。•大量腹泻或便后伴有里急后重，可能是肠炎或痢疾。5.其他伴随症状：•绞痛伴有尿频、尿急、尿痛或血尿，应考虑泌尿感染和结石。•腹痛伴有胸闷、咳嗽或伴有心律失常，应考虑肺炎或心绞痛。•女性病人应注意月经及阴道流血情况，这有助于妇产和疾病的诊断。•外科急腹症多有低热，并在腹痛之后，若先有发冷发热，而后有腹痛。多见于内科疾患。2．体格检查是诊断、思维的客观依据腹部检查基本要求：a.标准腹部检查体位：仰卧，屈髋屈膝40~60°,双膝稍拢，双手自然放于躯干两侧b.充分暴露，上至乳头线，下到大腿中上段,两侧至腋后线c.检查顺序：“视、触、叩、听”笔者认为最好加上“肛、殖、量、穿”。（1）视诊：有无切口瘢痕；腹部轮廓是否对称，有无隆起、静脉曲张、肠型及蠕动波，腹股沟部有无包块。舟状腹常见于胃十二指肠溃疡穿孔。急性腹膜炎患者腹式呼吸减弱或消失。全腹膨胀多表示有腹水、低位肠梗阻或肠麻痹不对称性腹胀或局限性隆起，可能为扭转的肠袢或部分肠袢受绞窄，或局限性脓肿、卵巢囊肿蒂扭转；肠型、蠕动波为机械性肠梗阻。(2)触诊：腹部最重要的检查方法，常靠触诊确定诊断。检查时患者取仰卧屈膝位，使腹壁松弛。从无痛区开始，后检查病变部着重检查压痛、肌紧张、反跳痛的部位、范围和程度。压痛、肌紧张和反跳痛三者出现为腹膜剌激征。早期先有压痛，以病变部位为重。•肌紧张是由于腹膜受剌激引起的反射性腹肌痉挛所致，是重要客观体征。•轻度肌紧张系早期炎症或腹腔内出血剌激所引起；•明显的肌紧张在腹膜受较强剌激时出现，如较重的感染（坏疽性阑尾炎、肠穿孔）；•高度肌紧张时腹壁显“板状腹”，多在胃十二指肠溃疡穿孔、胆囊炎、胆道穿孔、腹膜受到胃酸、胰液、胆汁的强烈剌激所致。值得注意的是，老年、幼儿、经产妇、肥胖和休克等患者，腹膜剌激征常较实际为轻；当腹膜受炎症剌激时间较长时，由于支配腹膜的神经麻痹，反而使肌紧张减弱或消失；用过镇痛药的患者腹部体征也常被掩盖触诊尚需注意有无包块，如发现包块，，则确定其位置、大小、形态、活动度及有无压痛。绞窄性肠梗阻可扪及胀大的肠袢；蛔虫团呈柔软的条索状；肠套叠呈腊肠样。•叩诊：•叩诊呈鼓音，可见于肠梗阻，尤其是麻痹性肠梗阻更为明显。急性胃扩张时胃泡区明显扩大。•移动性浊音表示腹腔内有炎性渗出物、消化道穿孔及内出血。•肝浊音界缩小或消失，常为消化道穿孔引起的气腹。•听诊：•肠鸣音亢进为急性肠炎、机械性肠梗阻表现；•气过水音、金属音是肠梗阻特有体征•肠鸣音消失，则为腹膜炎或麻痹性肠梗阻。•幽门梗阻、急性胃扩张、低位肠梗阻时可有振水音。（5）“肛、殖、量、穿”检查，无需特殊器械，首诊医生可以独立完成，对提高确诊、减少误诊、漏诊有很大帮助。肛：肛门指检、肛镜检查殖：生殖及阴道检查量：量诊，量肝、脾大小、腹围大小穿：腹腔穿刺及灌洗术诊断性腹腔穿刺及灌洗：适应症、禁慎症、部位、方法、结果判断。阳性指标：①穿刺或灌洗液是血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液②灌洗液镜下红细胞达0.1×1012/L(105/mm3)，或白细胞大于0.5×109/L(500个/mm3)；③淀粉酶超过100索氏单位（≥100/L）；④灌洗液中发出细菌者。3．辅助检查是诊断思维的重要依据首诊医生不应依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。适量的有选择性的可出急诊报告的辅助检查是诊断的重要依据。*普通的X线检查的价值不容忽视*B超尤其是床边B超普遍应用于临床，并提倡急诊科医生掌握*CT尤其是螺旋CT以及MRI的价值正日益受到重视*有创的腹腔镜及腹腔动脉造影对诊断亦有较大帮助，但应根据患者及医院的实际情况妥善把握适应症。急腹症的鉴别诊断（一）首先判断有无外科急腹症？1.内科急腹症的特点(1)一般先有发热或呕吐、腹泻，而后出现腹痛。(2)腹痛程度较轻，或痛无定处，腹痛部位不明。(3)腹部无局限性固定压痛点，患者常“喜按”，一般没有反跳痛，更无腹肌紧张。肠鸣音正常或活跃。(4)若为女性，出现中下腹痛并向会阴部放射或伴有月经紊乱，阴道出血者应考虑妇科疾患。(5)可有其它部位的阳性体征，如右下肺大叶性肺炎、胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音。2.外科急腹症的特点(1)腹痛起病较急，腹痛多先于发热或呕吐。(2)腹痛较重，且腹痛部位明确，有固定的压痛点，患者多“拒按”。(3)常伴腹膜刺激征：腹痛区压痛、腹肌紧张和反跳痛，是外科急腹症特有体征。（但除外少数肾绞痛、肺炎、冠心病和腹壁创伤）。(4)腹式呼吸减弱或消失，肠鸣音不正常，肠鸣音亢进或消失。更支持外科急腹症。(二)其次是判断外科急腹症的性质，是属于炎症、梗阻还是出血所致，也是确定腹痛的病因1.急性炎症性疾病共同特点有：(1)一般起病较急，腹痛为持续性。(2)常有腹膜刺激征，可出现压痛、反跳痛和腹肌紧张（腹膜刺激征）。(3)全身中毒症状的出现：T、P、白血球升高等。2.急性穿孔性疾病共同特点有：(1)发病突然，呈突然持续性腹痛(2)腹痛剧烈呈刀割样，腹痛开始即在病变所在部位，迅速扩展至全腹(3)出现腹膜刺激征：压痛+腹肌紧+反跳痛(4)肠音减弱或消失（“安静腹”）(5)腹部X线检查可见膈下游离气体(6)诊断性腹腔穿刺可抽出胃肠内容物3.急性梗阻性疾病共同特点有：(1)起病急骤，开始症状即剧烈(2)腹痛为典型绞痛，有间歇期，呈阵发性加剧(3)多伴有呕吐，早期为反射性，晚期为逆流性脏器梗阻所特有的征象：如肠梗阻时，可有肠鸣音亢或气过水声。胆道梗阻时，可伴喂寒、发热、黄疸。(4)化验室检查、X线及B超检查可提供诊断依据。4.腹腔内出血疾病共同表现有：(1)有呕血、便血等；腹内出血可有外伤，女性有停经史；(2)为持续性钝痛，腹膜刺激征较轻；(3)并可出现出血性休克征象和移动性浊音；(4)红细胞计数和血经蛋白呈进行性下降；(5)诊断性腹腔穿刺（或阴道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液。（三）最后是估计或确定发病的部位和（或）器官及病情严重程度即最后确定病变在哪个脏器和部位，可根据以下几方面判定：根据腹痛起始部位和阳性体征部位，结合腹内脏器在腹壁上的投影知识判定。根据病变的某些特征而判断。右下腹转移性腹痛伴右下腹固定压痛多为脐周阵发性腹痛伴肠鸣音亢进及气过水声。配合必要的特殊检查，如化验、X线、B超。常见外科急腹症的处理原则（一）诊断不明时的处理1、严密观察、反复检查、边治疗边认真分析；2观察中的必要处理：按具体病情，采取禁食，胃肠减压，观测T、P、BP，纠正水、电解质失调，防治休克；3未明确诊断前，慎用以下措施：不可轻率应用吗啡类止痛剂，如不能排除肠坏死和肠穿孔，应禁用泻药和灌肠。4非手术治疗指征：(1)症状及体征已稳定或好转者(2)起病已超过3日以上而病情无变化者(3)腹膜刺激征不明显或已局限化者5剖腹探查指征：疑有腹腔内出血不止者疑有肠坏死或肠穿孔而有腹膜炎征者观察或治疗几小时后，疼痛不缓解，腹部体征不减轻，一般情况不好转，或反而加重等。（二）诊断明确者，可按外科原则处理外科急腹症手术时机的选择（一）需要立即手术：腹部贯通伤腹部闭合伤并血腹和休克或弥漫性腹膜炎特殊