肝穿

肝脏穿刺术肝活检是评估肝病性质、病变程度及治疗效果的最特异的手段。目前肝活检的方法有：经皮肝活检、经颈静脉肝活检、腹腔镜肝活检以及在B超或CT引导下细针抽吸活检。其中，经皮肝活检是目前临床上应用最广泛的一种方法。近年来，由于肝穿刺方法的改进，普遍应用Menghini1秒钟肝穿刺法，操作简便安全，成功率高，对人体无害，因而已被广泛用作肝病重要的诊断方法。一、目的：1经肝穿刺活检明确诊断。如各型病毒性肝炎、肝癌、肝结核、酒精性肝病、肝肉芽肿、血吸虫病、脂肪肝，以及肝豆状核变性、血色病、肝糖原累积病、肝脏淀粉样变性等多种肝代谢性疾病。2根据治疗前后肝活体组织病理变化，可考核肝病治疗后疗效。3可作为肝病病情和预后判断的可靠指标，对分期，预后和治疗提供有价值的信息。4用作病毒性肝炎发病机制的研究。二、适应症：1酒精性肝病、非酒精性脂肪肝、自身免疫性肝炎的诊断、分级和分期；2慢性丙肝或乙肝的分级分期；血色病疑似病人及其亲属的诊断及铁水平的定量估计；3Wilson’s病的诊断以及铜水平的定量估计；4瘀胆性肝病、原发性胆汁性肝硬化以及原发性硬化性胆管炎的诊断；5血清学系列检查阴性而生化检测结果异常的肝脏疾病的鉴别诊断；6治疗方法的有效性或副作用的评价（如银屑病的甲氨喋呤治疗）；7肝占位性病变的诊断；8移植前或移植后肝状况的评价；9不明原因的发热的鉴别诊断。10肝功能检测异常者，90％是由肝活检确诊的。三、禁忌症1绝对禁忌症为：患者不合作、原因不明的出血病史、无法提供输血、怀疑血管瘤或其他的血管肿瘤、通过叩诊或超声不能确定活检的合适部位、怀疑肝内有棘球绦虫囊肿、出血倾向（凝血酶原时间≥正常对照3－5秒、血小板计数〈50000/mm3、出血时间≥10min、术前7－10天用了非甾体类消炎药）。2相对禁忌症有：病态肥胖、腹水、血友病、右胸膜腔或右侧膈下感染、局部皮肤感染。四、术前准备1术前患者应进行体检，术前应测定出血时间、凝血时间、凝血酶原时间和血小板计数。若凝血酶原时间延长，则应肌肉注射维生素K,IOmg，每日1-2次；口服钙片600mg，每日3次，连用3天后复查，若已正常则可施术。如疑为阿米巴性肝脓肿，应先用抗阿米巴药物（甲硝哇等）治疗2-4天后再行穿刺，其目的在于减轻肝脏充血及肿胀，以免穿刺出血。如怀疑细菌性肝脓肿，先应用抗生素使病灶局限再行穿刺，以防病灶扩散。穿刺前应测血压、脉搏和进行胸部透视，观察有无肺气肿、胸膜增厚，注意血压波动和避免损伤肺组织。测定血型以备必要时抽血。多数临床医师主张病人活检前应行肝脏超声检查，用超声定位。2只要条件具备，门诊病人可常规实施肝活检。美国胃肠病学会病人关护委员会(ThePatientCareCommitteeoftheAmericanGastroenterologicalAssociation)版发的门诊肝活检实施细则有：被检患者应没有增加活检危险性的严重疾病，在异常症状出现30分钟内病人必须能就地住院，活检当晚须有可靠的人陪护，实施活检的场所应具备合格的实验室、血库、病床以及能够观察被检病人至少6小时的工作人员。活检后病人出现下列情况应住院：出血、胆漏、气胸、其他器官刺伤以及术后4小时内需要超过一次剂量的止痛药者。3器械与药物：其穿刺针可分为：吸针（Menghini针、Klatskin针、Jamshidi针），切针（Vim-Silverman针、Tru-cut针），以及带有扳机机制的弹簧切针。切针活检肝内操作时间长，会增加出血危险性。大直径穿刺针活检后出血发生率高。若临床怀疑肝硬化，首选切针而不用吸针，因吸针易使硬化组织碎裂。一般常规应用弹簧针。快速穿刺套针（针长7cm)，套针内装有钢丝针芯活塞，其直径较针头管径略细，使空气与水皆可通过，但能阻止肝组织进人注射器。4注意事项：穿刺前向病人解释穿刺的目的及意义，若病人紧张或恐惧，术前可给予小剂量镇静荆。5体位：取仰卧位，身体右侧靠近床沿，右手屈肘置于枕后6穿刺部位：诊断性肝脏穿刺通常选用右侧腋中线第八、九肋间隙，肝实音区处穿刺。肝脏穿刺抽脓则寻找一个局限性水肿区或压痛最明显处作为穿刺点（一般认为该处是肝脓肿最靠近胸壁的地方），有条件者应先用超声波作脓腔定位探查，以判明最佳之穿刺点．并可指示穿刺方向与深度。五、步骤和要求1诊断性肝脏穿刺常采用快速肝穿刺法。方法为：①穿刺点常规皮肤消毒，术者．无菌手套后铺无菌洞巾，用1%-2%利多卡因2-4m1自皮肤作局部浸润麻醉直达脚腆。以橡皮管将穿刺针接于l0ml注射器上，吸入无菌生理盐水３一5m1,③先将皮肤穿刺锥在皮肤上刺孔，然后在刺孔处将穿刺针沿脸．时，应先将针于病人屏住呼吸时退至皮下，然后才能变更方向，并于病人再次屏息呼吸时进行穿刺。⑤拔针后用无菌纱布按压片刻，胶布固定，外压砂袋，井以多头带将下脚部轧吸。六、并发症：虽然肝脏有丰富的血供，有关经皮肝穿的并发症并不多见。60%的并发症发生在活检后2小时，96%在24小时内。术后约1%－3%的患者因并发症而住院，主要是因为疼痛和低血压。经皮肝活检后轻微并发症包括：活检部位局部短暂的不适，需要止痛药才能缓解的疼痛，轻微短暂的低血压(由于血管迷走反应)。约1/4病人术后出现右上腹或右肩疼痛，疼痛通常为轻微而短暂的钝痛。腹部严重疼痛应警惕出血或腹膜炎的可能。腹腔内出血，虽少见，却是经皮肝穿的最严重的并发症，通常在术后2－3小时内逐渐明显，可因深抽吸引起的撕裂伤或肝动脉或门静脉的穿透伤所致。出血的危险因素有：高龄、反复进针三次以上、肝硬化或肝癌。若超声或CT发现腹腔内有液体，应结合临床考虑。如果怀疑出血，应立即输全血、血小板和血浆，同时准备血管造影和外科处理，可静脉输液、血制品以改善血液动力学。经积极的复苏处理后，血液动力学仍不稳定并持续数小时，应行血管造影以决定栓塞治疗或外科手术。小的肝内血肿或被膜下血肿，病人可无症状，较大血肿可引起疼痛伴发心动过速、低血压和迟发的红细胞比容下降。血肿一般行保守治疗即可。胆道出血是最少见的并发症，表现为典型的三联征：胃肠道出血、胆痛和黄疸（发生在活检后大约5天内）。有报道5.8%－13.5%的病人活检后出现暂时性菌血症，菌血症在有胆道梗阻和胆管炎的患者偶尔会发展成败血症和休克。目前不主张活检病人(包括那些装有人工瓣膜或关节的患者)常规预防性应用抗生素。其他少见并发症包括：胆汁性腹水、胆汁性胸膜炎、胆汁性腹膜炎、气胸、血胸、皮下气肿、气腹、阴囊气肿、膈下脓肿、类癌危象、活检棘球绦虫囊肿后的过敏反应、源于胆道出血的胰腺炎以及穿刺针断裂等。经皮肝活检死亡率约1/10000－1/12000。恶性肿瘤患者活检后死亡率最高。肝硬化是导致致命性出血的又一危险因素。七、注意事项１．若需经腹部进行穿刺，肝脏偏肿大至肋缘下５二以上时方可采用。穿刺点为右肋缘下锁骨中线处。病人仍取仰卧位，但右艘部应垫一薄枕。2．一定要在病人屏住呼吸的情况下进行穿刺或拔针，以免呼吸时肝脏移动而被穿刺针划裂，致大出血。有时局麻穿刺过深刺入肝内亦可发生这一严重的并发症，故局麻进针深度应视病人胖度而定，切忌过深。3．针入肝后不得改变穿刺方向，仅可前后移动，改变深度，但最深不得超过。4．术后应绝对卧床２４小时，尤其是诊断性肝脏穿刺时。术后４小时内每隔10～30分钟测量脉搏、血压１次。若无变化，以后改为１一２小时测量ｌ次，共８小时。若发现病人脉搏细弱而快，血压下降，出冷汗，烦躁不安，面色苍白等内出血征象时，应予积极抢救。