偏瘫患者肩关节常见问题

卒中患者常见的肩部问题康复肩关节半脱位定义：通常指中风后早期出现的肩关节肱骨头从关节盂下滑，肩峰与肱骨头之间出现的明显的凹陷。病因1、肌纤维呈水平走向的冈上肌、冈下肌为主的肩部肌肉的肌力下降；2、肩关节囊本身的松弛，破坏及长期牵拉延长；3、肩胛周围稳定结构的张力下降或拮抗肌之间张力的失衡，以及躯干患侧侧弯引起肩胛下旋，而导致肱骨的相对外展，肩关节囊上部的松弛；4、肩胛骨位置异常，肩关节锁住机制消失。检查方法症状与体征：肩部塌陷，肱骨头向前下移位，呈轻度方肩畸形。搭肩试验：患者坐位或站立位，肘关节取屈曲位，将手搭于对侧肩部，且肘部能贴近胸壁为正常，如果能搭于对侧肩部，但肘部不能贴近胸壁，或肘部能贴近胸壁，但手不能搭于对侧肩部，均为阳性，提示可能有肩关节脱位。坐位和站立位上可触及肩峰与肱骨头之间有1/2横指到2横指之间距离。X光片：测量肱骨头中心的水平延线与关节盂中心水平延线间的垂直距离，评估半脱位的程度。预防和治疗治疗目的提高肩关节周围肌肉的张力。矫正肩胛骨的位置，恢复肩关节的锁住机制。预防和治疗措施1、护肩的应用2、良肢位的摆放仰卧位，患侧肩胛带前伸，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节和手指伸展；患侧卧位，患侧肩前伸，前屈＜90°，伸肘，前臂旋后；健侧卧位时，患侧肩和上肢充分前伸，肘关节伸展；坐位时，在患肢前方放一平桌，将患肢托起；站位或行走时，治疗师应对患肢充分保护，避免自然下垂。3、运动疗法刺激肩周围稳定肌的张力和活动牵拉反射：治疗师一手支撑住患臂伸向前，另一手轻轻向上拍打肱骨头，肘的牵拉反射使三角肌和冈上肌的肌张力和活动性增加。快速刺激：在冈上肌、三角肌、肱三头肌上由近及远做快速摩擦或以冰块刺激。关节挤压：健侧卧位，患侧肩关节屈曲，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节背伸，治疗师一手放在肘关节处，另一手握患手，沿上肢纵轴，向肩关节处施加压力。患侧负重：坐位，患侧肘关节伸展，腕关节背屈，患手放在坐位臀部水平略外侧，躯体向患侧倾斜。肩关节无痛范围被动ROM①肩胛-胸廓关节运动：治疗师一手固定肱骨近端，另一手固定肩胛下角，被动地完成各个方向运动。②肩关节屈曲、外展运动：治疗师一手扶持肩胛骨，另一手固定上肢，按盂肱关节与肩胛-胸廓关节2：1的运动比例向前上方运动。当肩关节外展和前屈超过90度时必须伴有肱骨的外旋，只有在外旋时肱骨大结节才能在喙肩弓下自由通过。这是避免肩痛的有效措施之一。4、理疗以低、中频电疗为主神经肌肉电刺激（NMES）干扰电疗法调制中频治疗仪经皮电刺激神经疗法（TENS）电针5、其他：针灸推拿肩--手综合征肩--手综合征：是脑卒中后突发出现的手肿胀疼痛的继发性并发症。其发生率约占脑卒中患者的12.5%。常在脑卒中后一至三个月内发生。疼痛将影响患者进行全面的康复，不予以治疗，将导致永久性手及手指的畸形。肩手综合征的临床表现Ⅰ期：患手肿胀:水肿以手背明显,包括掌指关节和手指,皮肤皱纹消失,水肿处柔软膨隆,向近端止于腕关节,看不清手上的肌腱手的颜色发生变化,呈粉红或淡紫色,尤其是患臂垂于体侧时更明显手温热,有时呈潮湿状；指甲较健侧白或无光泽关节活动度受限:前臂被动旋后受限,并常感腕部疼痛;腕背伸受限,当被动增加背伸活动度时及做手负重活动时均可出现疼痛;掌指关节屈曲明显受限,看不见骨性隆凸;手指外展严重受阻,双手越来越难以叉握到一起;近端指间关节强直肿大,只能微屈,也不能完全伸直,若被动屈曲,则出现疼痛;远端指间关节伸直位,不能或只能微屈,若被动屈曲,则出现疼痛并受限。持续3-6个月被动活动引起剧烈疼痛Ⅱ期手的症状明显，出现自发疼痛手的水肿可减轻血管通透性改变，皮肤湿度增高、发红皮肤肌肉萎缩、手指挛缩Ｘ线检查可出现骨质的变化，在背侧腕骨连接区的中部,出现明显坚硬的隆凸。Ⅲ期（末期或后遗症期）:水肿和疼痛可完全消失,但关节活动度则永久丧失，未治疗的手变成固定的典型畸形。鉴别诊断肩关节周围炎肩关节半脱位心脏病血管瘤肩关节周围炎颈椎病：颈椎病可出现一侧肩痛，肩关节活动功能多不受限，同时有颈部活动时手有麻木感，通过臂丛神经牵拉、椎间孔挤压试验及影像学检查可以进行明确诊断。冈上肌肌腱炎、肱二头肌肌腱炎、肩部滑囊炎等疾病：肩部疼痛范围不广泛，有局限性疼痛和压痛，肩关节活动多为单方向受限。类风湿性关节炎：除肩关节功能障碍外，其他关节均已受累，实验室检查及影像学检查有明显变化。肩关节半脱位1、肩部塌陷，肱骨头向前下移位，呈轻度方肩畸形。2、搭肩试验。3、坐位和站立位上可触及肩峰与肱骨头之间有1/2横指到2横指之间距离。4、X光片可以鉴别心脏病1、出现下肢浮肿。2、手指或足趾末端出现肥大、变形。3、左肩痛长期不愈。是不是肩手综合征血管瘤1、临床表现。2、超声波（BUS）。3、左肩痛长期不愈。原因中枢神经系统损伤直接导致中枢神经致敏，进一步导致神经－血管功能障碍;偏瘫侧肢体反复损伤机制；包括：患侧屈肌痉挛模式，肘、腕关节被迫处于屈曲位，由于手上的大部分静脉及淋巴回流都在手背面，腕被迫屈曲时，更加阻碍了手静脉及淋巴的回流;对患侧各关节的过度牵拉，如肩、肘、腕关节不适当的关节活动度训练等，致使关节及其周围结构的损伤，引起无菌性炎症，出现水肿和疼痛;长期患侧肢体输液时液体渗漏至皮下组织，引起水肿;患侧“忽略症”，致意外损伤导致水肿。如何治疗护理止痛、消肿体位摆放夹板固定压迫性向心缠绕冷水温水交替浸泡法冰水浸泡法运动法口服药物止痛物理因子治疗止痛、消肿出现水肿、疼痛和运动受限时,就立即予以治疗,效果最佳。关节松动术（Ⅰ、Ⅱ级手法）轻度的被动关节活动向心性挤压体位摆放良肢位摆放，防止肩和手的损伤；保持正确的体位,即腕关节背屈,手指伸直并外展（1）仰卧位,患者肩胛骨下垫枕,使其处于前伸位;（2）健侧卧位,患侧上肢前伸,且掌心向下，肩胛骨前伸位;（3）患侧卧位,患者上肢伸直,肩胛骨前伸并掌心向上（4）坐位，患者上肢要始终置于前面的桌子上，确保患者的手不悬垂在一边夹板固定制作夹板的原则：支持腕关节于适度的背伸位,其远端不能妨碍掌指关节屈曲,因此夹板顶端应在掌远横纹的近侧,并从第一向第五掌指关节适当倾斜,拇指活动不受影响。夹板应持续用到水肿和疼痛消失,手的颜色恢复正常。戴夹板的同时也应进行自助活动,以保证其关节活动度压迫性向心缠绕压力从指尖开始逐渐减小，形成一个压力梯度，有助于患者的手部水肿的消退。具体方法:用一直径１～２ｍｍ的线绳由远端向近端缠绕拇指,然后是其他手指,缠绕开始于指尖处做成一小环,然后快速有力地向近端缠绕至指根部不能再缠为止。缠完后,治疗师立即从指端绳环处迅速拉开缠绕的线绳。将每个手指都缠一便后,开始缠手,同样在掌指关节处作一环,然后由掌指关节向近端缠绕,到达拇指根部时,使拇指内收,把拇掌指关节一并缠绕,直至腕关节。冷水温水交替浸泡法冷水温度约10℃,温水温度约40℃,分别在冷水和温水中各浸泡10min,水面应超过腕关节,以上方法重复3—4次,每天可做2—3次。冰水浸泡法冰与水按2∶1混合,同健手(或医生的手)共同浸入混合水中,并使整个手掌浸在水中,时间以健手能耐受为度,反复3—5次,每天做2—3次,两次浸泡之间有短暂的间隔。早期非常有效运动法主动活动治疗中应尽量让患者做主动运动。在疼痛和水肿消除之前，不要做伸肘负重的练习，任何能引起疼痛的活动和体位均应避免。被动运动在患者仰卧位或坐位，上举上肢以利于静脉回流，还可以进行肩关节（特别是肩胛骨）、手和手指及前臂的被动运动。宁少勿多，无痛范围内口服药物止痛常用药物有皮质类固醇激素、二甲硫氧化物、非类固醇类抗炎药、三环抗抑郁药等物理因子治疗冷热水浴、旋涡浴、蜡疗、按摩、经皮神经电刺激、超声、生物反馈、针灸等均可用于治疗。谢谢！