跟师笔记

广东省首批名中医师承项目跟师学习笔记本管理单位：深圳市龙岗区中医院指导老师姓名：胡世平继承人姓名：冉云继承时间段：至跟师时间病房/门诊内容备注门诊卢某某，女，45岁。以“手指麻木不适3月余”就诊，自诉左手拇指、食指、中指麻木3月余。舌质淡、苔白，脉细涩。辗转多家医院治疗均不见效，今予黄芪桂枝五物汤加味：黄芪20、桂枝15、赤白芍15、生姜10、大枣10、葛根15、地龙10、桑葚15、鸡血藤20、丹参20、威灵仙10、甘草5。14剂?老师指示：此患者应拟诊为祖国医学血痹证之范畴。血痹证由素本“骨弱肌肤盛”，劳而汗出，腠理开，受微风，邪遂客于血脉，致肌肤麻木不仁，状如风痹，但无痛，是与风痹之区别，而脉微涩兼紧，说明邪滞血脉，凝涩不通。《素问·痹论》说：“营气虚，则不仁。”故以益气温经，和血通痹而立法。方中黄芪为君，甘温益气，补在表之卫气。桂枝散风寒而温经通痹，与黄芪配伍，益气温阳，和血通经。桂枝得黄芪益气而振奋卫阳；黄芪得桂枝，固表而不致留邪。芍药养血和营而通血痹，与桂枝合用，调营卫而和表里，两药为臣。生姜辛温，疏散风邪，以助桂枝之力；大枣甘温，养血益气，以资黄芪、芍药之功；与生姜为伍，又能和营卫，调诸药，以为佐使。方药五味，配伍精当，共奏益气温经，和血通痹之效。?孟某某，男，68岁。以“食欲减退半月”就诊，自诉半月来，饭后腹胀，纳差、便秘。舌质淡、苔白厚腻、脉滑。予方药：苍白术各20、厚朴10、枳实10、陈皮10、半夏10、木香15、砂仁15、连翘10、地龙10、莱菔子10、炒麦芽15、焦山楂15、甘草5。7剂。?山楂具消除肉食油腻积滞、除胀醒脾和胃之功效。莱服子消食下气，能除面食痰浊之滞，共同具有消导各种食物积滞之功效。中医认为“人有食积，必生痰湿”，因此，方剂中用半夏、陈皮燥湿化痰，理气和胃，再用茯苓健脾利湿使湿有出路。“食积日久则易生热”，故方中又用连翘清热散结，用于治疗食积停滞、脘腹痞满、呕吐泻泄等症，许多调理脾胃的方剂，都是在此基础上扩充而来。门诊刘某某，女，50岁。以“身目发黄1周”就诊，自诉身黄、目黄、小便黄赤，两胁肋疼痛、纳呆、乏力，大便无异常。化验结果回示：乙肝小三阳，肝功异常。予茵陈蒿汤加减：茵陈20、栀子10、大黄10、元胡15、川楝子10、木香10、砂仁10、五味子15、炒麦芽10、神曲10、焦山楂10、赤白芍15、甘草10。14剂。老师指示：茵陈汤主治湿热黄疸，症见全身面目俱黄，色鲜明如桔子，腹微满，口中渴但头汗出，小便不利，舌苔黄腻，脉沉实或滑数。用于治疗急性传染性肝炎，中毒性肝炎，胆汁性肝硬化，胆石症，胆道感染，蚕豆黄，高脂血症及肿瘤等。主要有利胆，保肝，抗菌，解热，镇痛，抗炎，抗肿瘤及降血脂等作用。雷某某，女，30岁。以“上腹痛2月”就诊，自诉平素急躁易怒，遇冷或生气则上腹痛加重。舌苔黄，脉弦。拟柴胡疏肝散加减：柴胡15、枳壳15、陈皮10、赤白芍20、香附10、木香10、砂仁15、丹参10、元胡10、陈皮10、高良姜10、炒麦芽15、半夏5、甘草5。?体会：本方症病变在胃，病机在肝、脾、胃。脾胃居于中焦，中焦受阻，土虚木克，气机郁滞则克脾犯胃，脾为后天之本，脾胃之气为一身之气的枢机，中气虚弱则枢转气机被郁，导致中焦脾胃之气升降失调，气血运行受阻出现肝胃不和的一系列症候。因此治疗必须求本，本标结合，故疏肝理气，畅通气机，调理脾胃使之脾胃功能恢复。方中白芍养肝敛阴，和胃止痛，与柴胡相伍一散一收，助柴胡疏肝，相反相成共为主药；配枳实泻脾气之壅滞，调中焦之运动与柴胡同用一升一降，加强疏肝理气之功，以达郁邪；白芍、甘草配伍缓急止痛，疏理肝气以和脾胃，且具有保护胃粘膜屏障和修复粘膜之作用；川芎行气开郁，活血止痛；厚朴、半夏以宽胸畅通宣泄郁气；香附、陈皮理气和胃止痛，且有助于消除上腹痛不适等症。诸药合用辛以散结，苦以降通，气滞郁结方可解除。门诊吴某某，女，75岁。以“头晕伴四肢麻木半年”就诊，门诊测血压：120/60mmHg.自诉近半年来，头晕，两腿交替麻木，有时腿抽筋。伴口苦。舌苔黄，脉细弦。处方如下：生熟地黄20、山药20、丹皮15、泽泻15、山萸肉15、云苓20、续断10、桑寄生15、赤白芍药15、鸡血藤15、丹参15、甘草5。14剂。?老师指示：六味地黄丸加味。六味地黄丸并不是包治百病，但在各种文献报道中，六味地黄丸治疗的病症涉及上百种。作为治疗药品，它在高血压、糖尿病、更年期综合征等疾病的治疗和辅助治疗中也取得了良好的效果。王某某，女，63岁。以“清晨腹泻1月余”就诊，自诉今1月来，黎明前脐腹作痛，肠鸣即泻，便中夹杂有黏液，泻后则安，平素自觉形寒肢冷，面色恍白，腰膝酸软无力，舌质淡胖，苔白滑，脉沉细无力。处方如下：熟附子10，党参20，苍白术各15，茯苓15，补骨脂15，肉豆蔻10，五味子15，吴茱萸5，厚朴15，山药30，干姜10，砂仁10，陈皮10，甘草5。7剂老师讲解：方中补骨脂、吴茱萸、肉豆蔻、五味子取四神丸之意，温肾暖脾，涩肠止泻;党参、白术、茯苓、甘草益气健脾，与温中暖肠胃的熟附子、干姜、吴茱萸配合，运脾土，振奋中阳，中阳振复，升发运转，可使清升浊降，肠胃功能恢复正常;陈皮、砂仁理气健脾开胃;厚朴调气导滞;甘草益气和中，调和诸药。上药合用，脾肾两补，温中寓涩，调气导滞，兼能清化湿热毒邪，使肠胃功能协调，溃疡性结肠炎自可逐渐康复门诊吴某某，女，46岁，以“腹痛2月”就诊，自诉2月来，脐周腹痛，大便一日数行或数日不行，腹痛与大便无明显关系，月经年后间隔三月方至，量少，年前周期正常，舌苔薄白，舌质淡红，脉濡。予柴胡疏肝散加减：柴胡15、炙甘草10、僵蚕10、生枳实10、赤白芍各15、厚朴10、失笑散10、广木香15、当归15、半夏5、炒陈皮10、川芎10。老师指示：本方症病变在胃，病机在肝、脾、胃。脾胃居于中焦，中焦受阻，土虚木克，气机郁滞则克脾犯胃，脾为后天之本，脾胃之气为一身之气的枢机，中气虚弱则枢转气机被郁，导致中焦脾胃之气升降失调，气血运行受阻出现肝胃不和的一系列症候。因此治疗必须求本，本标结合，故疏肝理气，畅通气机，调理脾胃使之脾胃功能恢复。方中白芍养肝敛阴，和胃止痛，与柴胡相伍一散一收，助柴胡疏肝，相反相成共为主药；配枳实泻脾气之壅滞，调中焦之运动与柴胡同用一升一降，加强疏肝理气之功，以达郁邪；白芍、甘草配伍缓急止痛，疏理肝气以和脾胃，且具有保护胃粘膜屏障和修复粘膜之作用；川芎行气开郁，活血止痛；厚朴、半夏以宽胸畅通宣泄郁气；木香、陈皮理气和胃止痛，且有助于消除上腹痛不适等症。诸药合用辛以散结，苦以降通，气滞郁结方可解除。