静脉输液技术及进展

静脉输液技术平舆县中心医院医院内三科代雪琴2018年7月25号主要内容及要求掌握各种导管日常护理掌握静脉输液护理的目标熟悉常用的静脉输液工具熟悉静脉输液并发症掌握外周及中心静脉导管的优缺点和适应症熟悉CRI的预防及监测静脉输液静脉输液治疗是将各种药物包括血液注入血液循环的治疗方法。运用于临床已有100余年的历史，它已成为当今预防、保健、治疗、护理中最常见的一项实践活动，是一种普遍性、技术性和专业性的治疗方式临床护士每天要进行行大量的静脉输液工作静脉输液发展历史1628年英国医生哈维发现了血液循环1656年英国医生克里斯朵夫和罗伯特用羽毛管为针头，将药物注入狗的静脉内1662年德国一名叫约翰的医师，首次将药物注入人体，由于感染的问题，病人未被救活静脉输液发展历史1832英格兰医生托马斯试着把煮沸的盐水注入病人的血管，是第一位成功地奠定静脉输液治疗模式的医师19世纪后半叶，英国外科医生李斯特创立了无菌理论与方法，静脉输液得到安全保证静脉输液发展历史20世纪40年代以后，静脉输液技术迅速发展20世纪60年代是静脉输液治疗迅速发展的里程碑，有超过200种的静脉输注液体，静脉输液给药方式、输液工具、技术水平开始多样化静脉输液装置和器具的进展静脉输液系统的历史演变过程全开放式输液系统→半开放式输液系统→全封闭式输液系统静脉输液容器的历史演变玻璃瓶→塑料瓶→非PVC软袋静脉输液导管和穿刺针的发展头皮针；套管留置针；中心静脉导管CVC；外周中心静脉导管（PICC）；皮下埋藏式导管；植入式输液港静脉输液的发展趋势经济有效医疗体系的多元化职业的专业化静脉输液的职业防护静脉输液工具的多元化静脉输液的程序化以病人为中心--客户满意•医疗体制的改革方向缩短住院时间•医疗事故处理高质量的医疗护理水平，并力求经济有效最有效的治疗是最经济的医疗体系的多元化•医院•急救中心•诊所•日间治疗•家庭护理职业专业化静脉输液护理学会(INS)(IVTeam)：是指静脉输液治疗专业护理队伍静脉输液护士：是具有静脉输液护理方面特殊知识和技能，给病人提供安全，高质量的静脉输液护理的注册护上专业刊物I.N.S.出版物美国静脉输液护理学会•制定标准•加强教学•促进科研•监控质量静脉输液护理学会(INS)的历史创建者：1972年12月，由两名静脉输液护士倡议成立美国静脉输液护理护士协会(AAIVN)1973年1月25日，将“护士”两个字从组织的名称内删去。从此诞生全国静脉输液治疗学会(NITA）1987年其名称改为“静脉输液护理学会”(I.N.S.)静脉输液护理学会(INS)现状B.I.N.S.宣言“I.N.S.的存在是为了通过建立标准，继续教育，提高公众意识和不断研究来完善静脉输液护理I.N.S.最终的目标是在世界范围内使所有需要接受静脉输液治疗的个体和所有接受静脉输液治疗的病人在静脉治疗与花费上得到最有效的保证。我国于1999年由中华护理学会发起成立了静脉输液专业委员会翻译并出版了《静脉护理实践标准》每年一次研讨会IV专业化发展（INS）《INS标准》1998年1月，上海市护理学会成立护理继续教育基地1999年中华护理学会成立静脉输液专业委员会2002年，北京、上海市护理学会成立INS2003年，西安、沈阳、武汉等城市护理学会成立INS1）患者的保护：保证公共福利事业。2）汇集先进的技术知识。3）演示优秀的技术操作。4）完善特殊技术操作标准。5）推动专业知识和技术标准的发展。6〕通过提供控制操作的特殊范畴减少这些操作的不合理因素，以保护临床护理人员。7）通过影响有关专业机构，给护理人员的临床操作确立明确的范围、定义，制定完成这些工作的标准。B.资格证书的目的静脉输液护理学会I.N.S资格证书静脉输液护理专业的特殊要求进入这一专业领域的要求基本入门水平一拥有注册护士执照一具有护理学士学位一两年医学／外科护理经验一行为特征方面应作到：具有责任心、诚实可靠、慎独精神和具有判断能力。一交流时表达清晰及一定的专业技术水准IVTeam：静脉输液治疗专业护理队伍课程范围：INS提出静脉输液护理应在以下九个方面设立专业理论课程。1）水电平衡：2）控制感染：3）肿瘤学：4）儿科学：5）药理学：6）质量评估／风险管理：组织结构、法律特征、分析理想结果、操作标准。7）技术与临床应用：8）胃肠道外营养：9）输注血浆制品治疗：IVTeam：静脉输液治疗专业护理队伍1）静脉输液队伍的管理者：.提供临床监督和管理支持•制订目标•财政管理•工作完成标准•制定工作制度与程序•设备，供应的评定和标准化管理A.有益之处B.组织结构1）装备标准化2）有效利用护理人力资源,减少浪费3)减少患者并发症，由专门人员完成观察与护理，提高风险管理4）对其他护理人员起到有益影响IVTeam：静脉输液治疗专业护理队伍IVTeam-静脉输液治疗专业队伍◇2002年，北京部分医院成立IVTeam（朝阳、人民、同仁）◇2003年，西安、沈阳部分医院成立IVTeam◇2004年，宣武医院成立IVTeam◇2004年7月，武汉大学中南医院成立IVTeam组建静脉输液小组的必要性2002年疾病预防控制中心（CDC）的建议:成立专业的输液小组(IVTEAM),可降低导管相关并发症及花费(IA)小组的管理－小组成员职责1.学习静脉输液相关理论和实践操作，不断提高理论、实践水平.为科室、同事提供静脉输液理论知识和实践操作的培训，支持和指导帮助2.及时与部门主管沟通，取得工作上的支持3.为病人、家属提供导管护理及知识宣教4.根据操作规程及时与静脉专科护士联系5.参与临床上置管病人并发症管理小组成员的作用角色:管理者、教育者、临床工作者科室内静脉输液管理项目主要负责人落实全院导管相关并发症的监控分层培训,网状管理组织,系统教育培训者带教静脉输液护理的目标成功穿刺血管保护安全留置临床医护人员的职责保证药物及输注液体安全选择最佳导管开口位置降低静脉输液相关并发症静脉输液常见并发症穿刺失败静脉炎化学性静脉炎机械性静脉炎血栓性静脉炎拔针后静脉炎细菌性静脉炎渗出/组织坏死堵塞导管脱落并发症可以通过医护人员的努力而得到改善静脉输液并发症的相关因素病人因素-不可变因素静脉状况皮肤状况疾病状况免疫状况已往输液史并发症-可变因素穿刺失败静脉炎渗出堵塞医护人员因素-可变因素知识评估技巧穿刺技术产品应用静脉炎的危险因素液体和药物渗透压、pH值和种类，以及微粒输液装置导管的规格、长度和材料穿刺部位、留置时间病人状况年龄、免疫、疾病、皮肤、营养、既往静脉穿刺状况穿刺者的导管置入知识和技巧静脉炎种类化学性静脉炎机械性静脉炎细菌性静脉炎血栓性静脉炎拔针后静脉炎药物pH值和渗透压对静脉的影响渗透压:•文献表明：450mOSM/L会引起中度静脉炎•600mOSM/L则必定引起静脉炎pH值:•低于4.5或高于9.0引起静脉内膜损伤需要血液稀释静脉输液工具◆外周浅静脉输液头皮钢针套管针（开放型、封闭型、安全型）中等长度导管◆深静脉输液颈内/锁骨下静脉导管外周穿刺中心静脉导管输液港导管分类中心静脉导管外周导管外周留置针分类开放式（导管、针座）密闭式（导管、延长管、直型Y型肝素帽）普通型药壶型防针刺伤型普通型防针刺伤型ITS产品-外周留置针的发展历程传统的导管开放式整体的导管密闭式1995-19971997-19992000–2003整体的导管密闭式2004Saf-T-Intima™赢玛整体的导管密闭式安全应用留置针的优点•保护血管•减轻病人痛苦•感觉舒适•合理用药•合理减少费用•提高工作效率•提高护理质量是血源性感染高危科室首选的留置针•保护护士不受血源性感染•保护护士不受针尖扎伤的危险密闭式防针刺伤安全型留置针规格头皮针颜色流速应用24G5#黄色17~25ml/min小儿/脆小血管22G7#兰色28~35ml/min输液20G9#粉红色50~65ml/min输血18G12#绿色85~100ml/min手术室/急诊静脉留置针常用规格安全型经外周穿刺中心静脉导管BD福彼乐TMPeripherallyInsertedCentralCatheterBD福彼乐TMPICCPICC与CVC的比较PICC外周穿刺穿刺危险小穿刺成功率高外周留置感染率低(2%)留置时间长(数月至壹年)稳定状态静脉输液CVC颈内、锁骨下穿刺盲穿穿刺并发症危险躯干部位留置感染率高(26%)短期留置急重症、大手术PICC适应症高渗药液葡萄糖浓度10%刺激性或毒性药物治疗长期静脉输液静脉保护外周静脉限制23-30周的早产儿(极低体重儿1.5kg)家庭静脉治疗PICC应用的要求肘部血管良好穿刺部位无损伤或感染健侧手臂配合的病人严格无菌操作规程专门培训的医护人员6超声引导穿刺超声装置能帮助我们找到静脉并测量静脉大小及深度,从而扩大了上臂穿刺范围改良沙丁格尔技术有助于粗的PICC管进入静脉增加穿刺成功率BardPort植入式输液港用于为需要长期药物或输液治疗的病人提供可靠的血管通道。主要由两部分组成：•供穿刺用的注射座•放射显影的硅胶导管将无损伤针经皮穿刺植入于人体的输液港。此针头经输液港穿刺隔垂直插入到注射座腔，药物或输液便可进行注射或连续点滴，经由导管末端流出进入中心静脉输液港输液港--Port什么是输液港---Portport是一种血管通道器材，是癌症等一些病人进行治疗时所需要的器材，用于输注：补液疼痛治疗其它药物采血化疗TPN抗生素血液制品静脉治疗的通道选择IVs小于等于48小时Midlines48小时-4星期短期导管1星期-4星期PICCs5天-1年长期导管6星期-1个月2星期-终身植入式输液港什么时候选择中心静脉通道器材静脉给药药液PH值小于5.0或大于9.0输注药液渗透压大于500mOsm/L持续输注发泡性药物（vesicants)没有足够的外周血管临床治疗时间与通道选择PICC留置针MidlineMidlineCVCPICCPICCCVC隧道针Port(输液港）PICC48-72hours3-4weeks4weeks-6months＞6monthsBardAccessSystemisStandard血管通道器材评估模式病情记录积极评估治疗相关因素渗透压PH血管损伤小于500大于500小于55-9大于9NOYes外周静脉输液中心静脉输液疗程疗程小于3天小于4周大于4周小于4周大于4周留置针留置针（换）PICCPICCMidlineMidlineCVCCVC输液港器材和病人因素影响器材的选择BardAccessSystemisStandard血管通道器材选择中心静脉通道器材疗程大于6个月持续输注发泡性药物液或频繁静脉穿刺YesNo治疗因素CVC输液港同时输液？同时输液？YesNoYesNo双/三腔CVC单腔CVC双腔输液港单腔输液港病人和器材相关因素提倡现代静脉治疗理念遵守静脉治疗护理评估流程病人第一次静脉治疗前即完成评估合理使用血管通道器材静脉治疗能够连续进行☆选择导管最佳开口取决于输注液体的渗透压溶液PH值化学特性输液治疗的时间及目的合理选择输液工具满足输液治疗需要；穿刺次数最少；留置时间最长；对病人损伤最小；风险最小INS标准：在满足治疗需要的情况下，尽量选择最细、最短的导管。同时考虑患者的年龄、静脉局部条件、输液的目的和种类、治疗时限及患者的活动需要各种输液工具应用比例留置针IVC80%中等长度导管Midline1%中心静脉导管CVC2%PICCline6%输液港Port0.5%隧道导管Tunneled0.5%静脉输液导管护理及感染控制导管的规范管理严格的资格认证（高门槛）统一操作标准规范的置管后护理实行疑难会诊制度并发症的统计,处理床边教育—个体化病人、家属、陪护血管内导管相关的医院感染※概念导管相关性