安全验收申请表

石柱县建筑工程施工安全验收申请表县建设工程安全生产监督站：我公司承建的工程已修建至，根据你站下达的监督计划要求，特申请该工程安全验收。（盖章）年月日工程名称工程地点面积/层数联系电话项目经理施工员质检员安全员项目部意见：签章年月日监理单位意见：签章年月日安监站审查意见监督员意见现场经检查验收条件,请站领导安排安全验收。签名：年月日站领导意见签名：年月日石柱县建设工程安全生产监督站制工程项目安全生产阶段核验评定表注：1、此表由建设、监理、施工单位共同填写，签署明确意见并加盖公章后报监督机构；2、自评得分由填报单位根据实际情况打分，评价得分由监督机构综合打分；3、此表一式三份。工程名称施工企业名称核验部位项目名称自评得分核定得分项目名称自评得分核定得分安全管理（10分）高处作业（10分）文明施工（15分）施工用电（10分）脚手架（10分）物料提升机与施工升降机（10分）基坑工程（10分）施工机具（5分）模板支护（10分）塔式起重机与起重吊装（10分）企业自评意见：负责人：年月日监理单位意见：负责人：年月日建设单位意见：负责人：年月日应得分实得分综合评分安全监督部门核定等级核定人核定日期单位工程安全生产竣工评定表工程名称安全报监书文号结构类型层数和面积m2开工日期竣工日期单位工程安全评定等级项目名称及分值安全管理（10分）应得分文明施工（15分）实得分脚手架（10分）综合评分基坑支护（10分）模板工程（10分）监督人员施工用电（10分）高处作业（10分）物料提升机与施工升降机（10分）站长塔式起重机与起重吊装（10分）施工机具（5分）施工业主监理安全监督部门单位（公章）项目经理：单位（公章）负责人：单位（公章）负责人：单位（公章）负责人：