病例分析-寄生虫

病例分析案例一男，30岁，农民，因排黑便而入院。病前1个月赤脚下包谷、红薯间作地里劳动，其后趾间、足背奇痒，有红疹，次日呈水泡、脓泡、下肢红肿，伴咳嗽、发热，数天后红肿消退。12天后因剧咳曾到医院就诊服用止咳药等而愈。近8天来腹痛、反复黑便、头晕、乏力，但无呕血，疑为上消化道出血而入院。体检及化验：贫血，腹软，脐周轻度压痛，无肌紧张，肝脾未及，双肺(一)心率91次/分，律齐其它未见异常。血色素104g/L。红细胞计数260×1010/L。白细胞计数10.3×109/L。出凝血时间正常。粪检：大便黑褐色，隐血+++，红细胞+，涂片发现有某种寄生虫卵。因发现寄生虫卵，后经驱虫治疗，病人逐渐恢复健康出院。案例一问:1.本病例系何种寄生虫感染?2.解释本病例的症状和体征?3.本病应与何病鉴别诊断?4.如何加强对本病的防治?案例一答：1本例为钩虫感染。2病人在下地劳动以后，趾间与足背有钩蚴性皮炎，数日后消退。12天后当钩蚴经过肺部时产生了咳嗽等症状。一月以后虫体在肠道成熟又出现了黑便与贫血的症状。3病人入院时疑为上消化道出血，在发现钩虫卵以后可与之鉴别。4本病的防治在于：普查普治病人，以消灭病源；加强粪便管理，防止新鲜粪便施肥；加强个人防护，不要赤脚下田地劳动。案例二张某，男，17岁，广东潮阳人农民患者于1972年7月16日下水库游泳，17日出现畏寒、发热，伴右侧睾丸部疼痛，至18日发现右侧“睾丸”肿大至鸭蛋大小而就医。体检：T．38.5℃，精神稍差。右侧阴囊皮肤潮红，附睾肿大并有明显触痛，睾丸右下方有一个4cm×5cm×8cm的肿块，无明显触痛，表面光滑，质中等，按之有波动感，局部透光反应（+）。左侧阴囊及睾丸正常。白细胞总数11600，中性79％，淋巴16％，嗜酸性5％。病程记录：经用青链霉素治疗，20日体温降至36.8℃，阴囊皮肤潮红消失，肿块开始缩小，附睾触痛已不明显。21日肿块消失，患者自觉已恢复正常。1．病人经治疗虽已恢复正常，是否还需作进一步检查，诊断和治疗?案例二答：根据病史和体征，初步诊断为右侧附睾炎，右侧睾丸鞘膜积液。经用青链霉素治疗三天后，临床症状、体征均恢复至正常。但广东潮阳系班氏丝虫病流行区，且血中嗜酸性细胞增高，需考虑患者的附睾炎等是否系由丝虫感染引起，需再于晚间10时后取周围血检查微丝蚴。结果于厚血涂片中找到班氏微丝蚴。因此于一周后给患者用海群生治疗。案例三患儿，女性，5岁，家住江苏省某城镇。患儿在当地幼儿园日托，近1个月来，会阴部瘙痒，反复发作，常用手指抓搔肛门，失眠，常有夜惊磨牙，白天食欲不振。在患儿夜间入睡后，发现肛周有白色线状小虫活动，来医院门诊。查体：患儿消瘦，痛苦面容，会阴部及肛周有皮肤红肿及抓痕。用透明胶纸法粘肛门皮肤镜检，查见大量虫卵，呈不对称椭圆形，无色透明，卵壳光滑，内含盘曲幼虫。案例三问题：1．根据病史及体征，可判定患儿感染的是（单选题）A．毛首鞭形线虫B．阴道毛滴虫C.蠕形住肠线虫D．溶组织内阿米巴E．肥胖带绦虫2．该病原体感染确诊的依据是（多选题）A．虫体形态相符B．虫卵形态相符C．症状夜间加剧D．女性患儿E．会阴部炎症3．患儿的症状、体征与该病原体感染相符的特征有（多选题）A．虫体形态相符B．成虫夜间在肛周活动C．消瘦痛苦面容D．局部皮肤红肿，有抓痕E．幼儿园患儿4．造成患儿感染的因素与途径有哪些（多选题）A.患儿在群居性场所幼儿园B．通过肛门一手一口途径，反复自体感染C．成虫异位寄生感染人．会阴部疹痒D．异体感染E．通过皮肤伤口感染5．该病的有效防治措施是（多选题）A．服用驱虫治疗药物B．肛周涂用杀虫软膏C．常晾晒被褥等D．对该幼儿园进行普查普治E．消灭蚊蝇等传病媒介案例四李某，男性，9岁。4小时前剑突下阵发性钻顶样疼痛，疼痛向右肩放射，伴恶心、呕吐，呕吐物中发现一条长约25cm的虫体，急诊入院。询问病史，患者半年前开始经常出现阵发性脐周腹痛。查体，心肺听诊无异常。剑突下偏右有压痛，服软，可扪及条索状物。思考：1、该患者最可能感染的是什么寄生虫？2、需要做哪些实验室检查？案例四答：1、似蚓蛔线虫2、虫卵的检查：取患者粪便用直接涂片法检查到虫卵即可确诊。必要时用饱和盐水漂浮法、沉淀法或加藤厚涂片法检查，可提高检出率。成虫的检查：从患者呕吐物或粪便中检获成虫。案例五患者，男性，35岁，云南大理人。因发热、全身肌肉酸痛、吞咽困难而入院就诊。自述:一周前感觉肠胃不适，发现眼睑部肿胀，并逐步发展为脸部肌肉有肿胀感，全身肌肉酸痛，发热。既往健康，在患病前几天与朋友吃过生皮（一种带生猪肉的食物），朋友中也有人出现类似症状。查体：T38.5度，P90次/分，神志清，心、肺、腹检查无明显异常。四肢肌肉与脸部肌肉有明显压痛，但未见有包块。各种反射检查正常。实验室检查:血常规WBC15.0*10^9/L，嗜酸性粒细胞18%。旋毛形线虫皮内抗原试验，结果阳性。案例五思考：1、该患者最可能诊断是什么病？2、所患病是如何感染？如何解释上述表现？3、如何预防和治疗本病？案例五答：1、旋毛虫病。2、生吃或半生吃含旋毛虫幼虫囊包的猪肉感染。旋毛虫幼虫寄生于横纹肌中，引起患者全身肌肉酸痛；成虫寄生于人体小肠，引起相应的消化道症状。3、加强卫生宣传教育，严格执行肉类检疫制度加强食品卫生管理，改变食生肉或半生肉类习惯改善养猪方法，捕杀鼠类治疗首选阿苯达唑，甲苯达唑。案例六患者,张××,男,53岁,工人主诉反复胸痛,咳嗽咳痰8个月,于1995年1月入院。患者于94年5月不明原因出现畏寒、发热,双侧胸痛,咳嗽,咳白色粘液痰,食欲减退、消瘦,在人民医院就诊,摄胸片见左中肺块状阴影,怀疑为肺转移癌,经对症治疗和化疗1个月,症状减轻,左中肺部阴影部分消失。95年9月胸痛、咳嗽、咳痰加重,到市医院就诊,拍胸片示左上肺片状模糊影,诊断为肺结核,经抗痨治疗3个月无效,来院就诊,以肺结核住院。案例六检查:一般情况尚好,表浅淋巴结不大,右腰部触及1个2.5×4cm包块,质中等硬度无压痛,心肺无异常,腹部正常。血常规嗜酸性粒细胞增高,痰抗酸杆菌一,胸片示左上中肺野可见斑片状阴影,胸膜增厚。经抗痨治疗1个多月复查胸片,左中肺阴影消失,右下肺又出现片状阴影及胸膜增厚,怀疑原来的诊断。追问病史:患者于94年曾生食小石蟹治疗关节炎。几个月后左胸部,右上腹相继出现过无痛性包块。对比发病以来每次胸片肺部阴影形态、部位各异。查嗜酸性粒细胞计数2.6×108/L，血清学检查：对流免疫电泳试验：阳性。痰查肺吸虫卵阴性。考虑肺吸虫病。经积极治疗，患者所有症状消失，肺部阴影逐步吸收，痊愈出院。三个月后随访无异常，最后诊断肺吸虫病。案例六思考：1．肺吸虫病临床表现特点是什么?2．肺吸虫病综合判断的依据是什么?3．如果治疗本例病人应选用的药物和疗程?案例六1：肺吸虫病临床表现特点是什么?答：卫氏并殖吸虫的致病主要是童虫或成虫在人体组织与器官内移行、寄居造成的损伤及免疫病理反应。常累及全身多个器官，症状很复杂。临床上根据主要损伤部位可分：胸肺型、脑型、肝型、皮肤型及亚临床型等。如虫体寄生在肺部，X线检查可见游走性病变。临床表现为咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛等。在皮下可触及移行性包块或结节。案例六2．肺吸虫病综合判断的依据是什么?答：卫氏并殖吸虫病常累及全身多个器官，症状较复杂。病原学诊断是以痰或粪便中查获虫卵可确诊。但是比较困难，因卫氏并殖吸虫病往往是以童虫或成虫在人体组织或器官内移行为特征的。故在临床上采用综合判断。其依据：①曾到过流行区或有生食石蟹、蜊蛄的历史②临床症状不典型，血液检查嗜酸性粒细胞增高。③X线显示胸膜增厚，肺部有移动性边缘模糊的浸润阴影。④血清学检测特异性抗体阳性反应.⑤皮下常可触及游走性、无痛性包块或结节。案例六3．如果治疗本例病人应选用的药物和疗程?答：并殖吸虫病病人常用治疗药物有：①吡喹酮，具有疗效高、毒性低、疗程短等优点。一般总剂量为150mg/kg。分2日口服。②硫双二氯酸别丁，主要作用于虫体生殖器官。剂量为50mg/kg/天。分3次口服，隔日给药，10~20天为一疗程。案例七患者，张×，男，22岁，系广西来武汉读书的大学生。近一年来右上腹不适，消化不良，疲乏而入院。自称来校读书以前在广西曾发现有几次出现轻度黄疸症状，并有上腹部不适。尿的颜色变深，感到疲乏、头晕等。近年来发作次数较多，无饮酒史。检查：心肺正常，巩膜有轻度黄染，肝大在肋下2cm，有轻度触痛，脾未触及。无腹水及四肢水肿。胸部X线检查正常。血常规检查：白细胞计数11800/mm3，N56%L1g%E25%。B型肝炎表面抗原阴性，肝功能检查正常，粪便检查有华支睾吸虫卵。追问病史：患者来自流行区，家乡有吃鱼生粥的习惯。最后诊断为华支睾吸虫病。案例七思考：1．在诊断华支睾吸虫病时如何进行A型肝炎、B型肝炎、酒精中毒性肝炎的鉴别诊断?2．本例病人被诊断为华支睾吸虫病时重要依据是什么?3．治疗本例病人首选的药物及治疗方法是什么?案例七答：1．在诊断华支睾吸虫病时应注意与下列疾病的鉴别诊断：①A型肝炎不会引起肝炎性黄疸的反复发作。②B型肝炎虽有可能，但此病人是一种发展很缓慢的疾病，血检时B型肝炎表面抗原是阴性。③病人无饮酒史，可完全否定酒精中毒性肝炎的可能性。案例七2.诊断为华支睾吸虫病的重要依据：患者来自流行区，家乡有吃生鱼的习惯，嗜酸性粒细胞增高是对诊断的有力启示，在粪便中查出了华支睾吸虫卵是确诊华支睾吸虫病的主要依据。检查方法有粪便直接涂片法，易于漏检。多采用各种集卵法，必要时用十二指肠引流液进行离心沉淀检查。3.本病治疗药物目前吡喹酮为首选药物。最适剂量为20~50mg/kg.每日2次，2日治愈率达95%以上。案例八患者，王××，男，28岁，江苏微山县人。主诉：发热、腹痛、脓血便1个月现病史：三个月前患者乘船到湖北、湖南农村􀐵由于天气炎热多次在河湖边洗澡洗脚，当时足、手臂等处皮肤有小米粒状的红色丘疹，发痒、有时出现风疹块，以为是蚊叮咬所致。几天后发烧，咳嗽，吐痰。吃了些感冒片经几天就好了。大约一个多月后开始发烧拉痢有脓血，每天2~4次。上腹部不适疼痛，食欲减退、消瘦，曾到乡卫生院认为是痢疾。多次服药无效后到镇人民医院就诊。案例八既往史：曾患过疟疾，经有效治疗未再犯病。体检：体温39℃，发育尚可，消瘦病容，神志清楚，心、肺（一），腹部稍膨胀，肝剑突下3cm有压痛，脾可触及，四肢（一），体重60kg。化验：血常规WBC19200，N48%，L35%，E17%尿常规正常。胸部拍片正常。案例八思考：1．根据上述病史、体检及化验结果，你怀疑患者是什么病?2．你认为还应当进行哪些检查及化验以便确诊?3．对病人应当如何正确处理?案例八答：1．患者发病前3个月曾到过湖北、湖南血吸虫病流行区，并且有下水历史，当时足、手臂等处皮肤有小米粒状的红色豆疹，发痒，可能是尾蚴性皮炎。1~2个月开始发烧，拉痢。大便有脓血。入院检查：体温39℃，肝剑突下3cm有压痛，血常规WBC增高，特别是嗜酸性粒细胞增高17%。根据上述情况初步怀疑为血吸虫病急性期。案例八答：2．血吸虫病的诊断包括病原诊断和免疫诊断两大部分。因疑为急性期，故以病原诊断为主。从粪便检查到虫卵或孵化出毛蚴即可确诊。3．对此病人应即时处理：包括对症治疗和病原治疗。对症治疗：由于病人有明显的症状如发烧拉痢、食欲不振等，应给于对症治疗。病原治疗：首选吡喹酮，是一种安全、有效、使用方便的治疗药物。剂量：成人40~60mg/kg总量。分两次服用。案例九患者，男，35岁，农民，11天前不慎被机器绞伤右手食指、中指、无名指及小指，多处深度伤口，四指均不能伸屈，当时出血较多，在乡村私人诊所清创缝合，后予以止血处理。回家后自行用草药包扎治疗，于两天前发现无诱因颈项不能活动，并逐渐加重，随后牙关紧闭，语言模糊不清，立即入院治疗。思考：该患者可初步诊断为何病？该病紧急预防的措施有哪些？案例九答：破伤风立即注射破伤风抗毒素（TAT）做紧急预防，但注射前应做皮试，皮试过敏者可做脱敏