患者病情评估操作规范与程序

患者病情评估操作规范与流程急诊、住院、手术、重症治疗、麻醉、输血全程、全面要求对患者进行病情评估。现就我院“患者病情评估”工作做如下规定：重点范围：医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。评估包括：住院病人病情评估、营养评估、住院病人住院期间再评估、手术后评估、出院前评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者、高龄患者的病情评估。患者评估的项目：包括入院病情评估、营养状况评估、心理状态评估、治疗、手术效果评估、出院前情况评估、生存质量测定量表等。评估标准与内容：主要采用APACHE评分软件、《患者病情判断和评分》PPT讲座内容、《患者病情判断和评分表》等。时限要求：普通住院患者入院72小时内完成入院病情评估、营养状况评估；急危重症患者立即评估；住院超过一周病员，第8日进行住院病人再次评估；手术后患者48小时内手术后评估；出院患者完成出院前评估。记录文件格式：门诊患者评估，直接记录评估方式及结论于门诊病历当中；住院患者评估，设计有专用表格的评估项目，采用专用表格；无专用表格的，在病程记录中记录，格式如下：评估操作规范与程序：入院病情评估由诊疗组长、主治医师汇同主诊医师二人以上一同完成；急危重症患者，由主治医师以上职称人员汇同主诊医师共同完成，特殊情况下上级医师未到位时，可由在场医师一人完成，上级医师复核并签字认可。住院期间病情评估、治疗、手术效果评估可由手术医师或主诊医师一人完成；出院前评估须有主治医师以上职称人员参与。患者病情评估制度执行情况考核：科室日常督促，定期考核患者病情评估工作；职能部门每半年实施检查、考核、评价，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。