原发性肝癌

原发性肝癌（PrimaryCarcinomaoftheLiver）内科学（消化）2Whoarethey?3肝脏肿瘤(Neoplasmsoftheliver)实质：腺瘤良性：腺管：血管瘤（benign）其他：纤维瘤肝脏肿瘤上皮：肝细胞癌恶性：原发性primary间叶：肉瘤（malignant）胚胎：肝胚细胞瘤继发性Secondaryormetastasize4讲授内容原发性肝癌的定义及流行病学肝癌的病因及发病机制肝癌的病理学肝癌的临床表现肝癌的并发症实验室和其他辅助检查肝癌的诊断及鉴别诊断肝癌的治疗肝癌的预后及预防5原发性肝癌一、定义Definition由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤。6二、流行病学Epidemics发病率全球位列第五常见肿瘤，死亡率在恶性肿瘤中列第三，部分地区第二，全球每年死亡25万，中国占全球肝癌死亡数的45%-53%发展中国家高，发病率30/10万；我国沿海地区高人种；男女，3-4：1；40-49岁;高危人群：35岁以上，男性，HBsAg阳性或慢性肝炎病史5年以上，肝癌家族史，酗酒(是正常人发病的近100倍)7三、病因Etiology（一）病毒性肝炎Hepatitisofvirus（除甲肝外）1.乙肝标记阳性率可达90%2.5%-8%患者抗HCV阳性3.肝癌细胞中有HBsAg存在，病毒可整合到宿主肝细胞DNA中。4.HBV的X基因可改变肝细胞的基因表达8（二）肝硬化CirrhosisoftheLiver肝炎→肝硬化→肝癌1.肝硬化占50-90%（大结节肝硬化多见）2.炎症组织破坏→增生→间变→癌变（三）黄曲霉素AflatoxinB1（四）饮用水污染蓝绿藻→藻类毒素→水源污染（五）其他化学致癌物亚硝胺类、偶氮芥类、有机磷农药、华支睾吸虫感染三、病因Etiology9块状型：癌块直径≥5cm，单块、多块和融合块状，最常见。直径≥10cm称巨块。结节型：大小不等数个，一般不超过5cm左右小癌型：孤立的直径小于3cm，或两个相邻结节直径之和3cm。分化较好，包膜多完整。微小型：结节直径2cm，无周围血管浸润弥漫型：米粒、黄豆大小满布。少见。四、病理学Pathology大体病理Pathologicalgrosstypes10四、病理学Pathology1.大体病理Pathologicalgrosstypes11四、病理学2.组织学分型Histologytypes1.肝细胞型多角或圆形，血窦丰富，约占90%2.胆管细胞型立方、柱状、纤维多，约5-10%3.混合细胞型同存、过度状态，两者都不象，少见，约5%4.特殊类型罕见，纤维板层型肝癌、透明细胞癌等12肝细胞癌肝细胞癌胆管细胞癌纤维板层癌四、病理学组织学分型Histologytypes131.血行转移：最早最常见肝内血行转移，形成门静脉瘤栓，引起多发转移灶、门脉高压表现、顽固性腹水。肝外转移肺最常见，其次肾上腺、骨、肾、脑等。2.淋巴转移：肝门淋巴结最多，其次胰、脾、主动脉旁、锁骨上3.种植转移：腹膜、膈、胸腔——血性胸、腹水盆腔——卵巢形成肿块四、病理学3.转移途径14五、临床表现Clinicalfeatures起病隐匿，早期无症状，与肝硬化症状重叠亚临床肝癌——无任何症状，体征，AFP及超声普查检出，无门静脉癌栓、淋巴结及远处转移症状及体征：1.肝区疼痛原因：肿瘤生长，包膜拉紧侵犯横膈，肿瘤破裂刺激腹膜2.肝脏肿大中晚期最常见，进行性，质硬，结节，触痛153.黄疸（多在晚期）肝细胞损害，癌块压迫，侵犯胆管，癌栓阻塞4.肝硬化征象脾大，腹水，侧支循环腹水——漏出液，浸润腹膜可为渗出液或血性（癌结节破裂，转移）5.全身表现食欲减退、乏力、消瘦、发热、营养不良和恶病质五、临床表现Clinicalfeatures166.伴癌综合征：癌代谢或癌使机体内分泌代谢或机体代谢紊乱而产生的一系列临床表现，有时出现在肝癌症状前。(1)低血糖占25%，癌产生类胰岛素物质，胰岛素灭活↓(2)红细胞增多症占11%(3)高钙血症(4)高胆固醇血症(5)其他类癌，纤维蛋白原，血小板↑，类白血病反应7.转移症状：（转移到相应部位，产生相应症状）五、临床表现Clinicalfeatures17ⅠⅡaⅡbⅢ症状体征×√√√实验室（AFP）影像学检查(肿块大小)≤５ｃｍ５～１０ｃｍ≤５ｃｍ≥１０ｃｍ５～１０ｃｍ超过Ⅱb门静脉××√√淋巴结×××√远处×××√临床分期利于选择治疗方案和估计预后18六、并发症Complications1.肝性脑病1/3死亡原因2.消化道出血占15%3.癌结节破裂占10%大破裂——休克、死亡小破裂——血性腹水包膜下破裂——肝脏迅速增大，疼痛4.继发感染19（一）肿瘤标记物癌细胞所产生和释放的某种物质，常以抗原、酶、激素代谢产物的形成存在于肿瘤细胞内和宿主体液中，根据其生化或免疫特征可识别或诊断肿瘤理想的肿瘤标记物：特异性高、敏感性高七、实验室及影像学检查Laboratoryandimageologycheck201.AFP（alpha-fetoprotein，甲胎蛋白）（定性标志）高特异性：肝癌阳性率70~90%敏感性：早于症状出现8~11月AFP浓度通常与肝癌大小呈正相关目前多采用放射免疫法或单克隆抗体免疫快速测定法优点：灵敏、准确、便捷，无需特殊设备七、实验室及影像学检查Laboratoryandimageologycheck21阳性结果判断:1.原发性肝癌2.继发性肝癌，生殖腺癌3.肝硬化，肝炎（20~45%低浓度阳性）20-200ng/ml4.孕妇假阳性：一过性，波动性，低浓度200ng/ml假阴性：10%，与细胞类型、分化程度、纤维化程度、坏死程度有关七、实验室及影像学检查Laboratoryandimageologycheck22AFP对发现早期肝癌，判断病情、疗效、术后、估计预后具有重要意义。2.其他血清肿瘤标记物γ-GTII、SHCS-P、AFU、异质凝血酶原（APT）等，对原发性肝癌尤其是AFP阴性病例的诊断有辅助意义。遇到困难，联合2-3种，提高肝癌诊断率七、实验室及影像学检查Laboratoryandimageologycheck23（二）影像学检查超声显像：筛查首选，无创性，〉1cm电子计算机X线体层显像（CT）：增强CT阳性率〉90%〉2cm，结合肝血管造影1cm以下检出率〉80%X线肝血管造影：1-2cm阳性率可达到90%核磁共振1-2cm阳性率90%以上正电子发射计算机断层扫描PET-CT（三）肝穿刺活体组织检查US或CT引导下穿刺行组织学检查时确诊肝癌的最可靠方法，腹水细胞检查、剖腹探查七、实验室及影像学检查Laboratoryandimageologycheck24价格分辨力有无创伤自身特点B超低1-2cm无创结合AFP普查肝癌；受腹壁脂肪和肠气干扰CT高＜1cm无创增强扫描是目前诊断小肝癌最好方法MRI高＜1cm无创显示肿瘤与血管的关系和子瘤瘤栓；鉴别良性病变肝动脉造影高0.5~1.0cm有创在超声和CT检查不满意时选用PET高高无创发现早期瘤；监测肿瘤的发展影像检查优劣比较25巨块型肝癌超声影象26弥漫型肝癌超声影象27转移性肝癌超声影象28巨块型肝癌CT影象平扫门静脉期动脉期29小肝癌CT影象30巨块型肝癌DSA影象31小肝癌DSA影象32纤维板层型肝癌1多见于年青人,肿瘤呈单发,生长慢,手术切除率高,预后良好,一般不伴有乙型肝炎.2AFP多为阴性(80%)或低浓度增高,血CEA及AAT常升高.3定位检查常见瘤内钙化灶.33八、诊断Diagnosis国际上广泛使用肝癌诊断标准满足下列三项中的任一项，即可诊断肝癌1.具有两种典型影像学（US、增强CT、MRI或选择性肝动脉造影）表现，病灶＞2cm2.一项典型的影像学标准，病灶病灶＞2cm，AFP＞400ng/ml3.肝脏活检阳性34八、诊断Diagnosis临床表现+AFP+影像学检查+病理检查（2009年原发性肝癌诊治）①AFP＞400ng/ml，能触及坚硬及有肿块的肝脏，影像学检查提示，排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤和转移性肝癌；②AFP≤400ng/ml，有两种影像学检查显示；或另两种标记物（+）和一种影像学检查示；③肝癌临床表现和肯定的肝外转移灶，排除转移性肝癌者35肝癌诊断步骤AFP异质体病史肝功能AFPB型临床体征试验检查超声诊断其他肝癌核素扫描标志CT或MRI肝血管造影肝穿刺活检病理诊断36九、鉴别诊断Differentialdiagnosis1.继发性肝癌肝外原发癌；AFP轻度增高或阴性2.肝硬化结节增强CT/MRI动脉期强化，快进快出为肝癌；若无强化，考虑为肝硬化结节3.活动性肝病(AFP20-45%低浓度增高)ALT-AFP动态曲线平行或同步升高，肝炎可能大；曲线分离，AFP持续升高，ALT不升高，则多考虑肝癌。37九、鉴别诊断Differentialdiagnosis4.肝脓肿US引导下穿刺或试验性治疗5.肝包虫患者的相关生活史6.肝脏良性肿瘤肝血管瘤、多囊肝、包虫病、脂肪瘤、肝腺瘤随访B超、增强CT，必要时穿刺38十、治疗Treatment治疗方法选择：视肿瘤情况、肝功能和全身状态而定手术切除：手术治疗最好方法,〈5cm结节切除后5年生成率60-70%局部治疗：冷冻、激光、微波、无水酒精注射（PEI）、射频消融（RF）、肝动脉结扎、动脉插管栓塞化疗（TAE）药物治疗：肝动脉灌注化疗，已取代口服及静脉全身化疗，HBV感染者须坚持口服抗病毒治疗生物治疗：细胞因子治疗；免疫效应细胞治疗；分子靶向治疗（索拉菲尼）中药治疗：肝移植：人工肝脏.肝器官移植.肝细胞移植39早中期：肝功能代偿期根治性切除亚临床复发或转移，再切除姑息性切除综合治疗一期无切除可能者肝动脉栓塞等缩小≥50%二期切除综合治疗肝移植肝癌治疗方案的选择多学科治疗团队（Multi-disciplinaryteam,MDT）40晚期（肝功能失代偿）门静脉瘤栓病灶小，局限支持+瘤内酒精注射+射频消融+肝动脉介入治疗+中药+生物治疗病灶大支持+中药+生物治疗（分子靶向治疗）肝癌治疗方案的选择多学科治疗团队（Multi-disciplinaryteam,MDT）41十一、预后:Prognosis自然病程3月至2年，及时治疗生存率↑↑亚临床肝癌前期亚临床期—中期—晚期（10月）（8-9月）（4月）（2月）AFP200-500ng/ml60%可切除部分可切除5年成活率60%约10%预后好:瘤体小（＜5cm），有包膜，无转移年龄〈25岁，免疫机能好无肝硬化，肝功能正常42十二、预防：Prevention1、防治病毒性肝炎（接种乙肝、丙肝疫苗）2、保护水源，改水,防止污染3、粮食保管，防霉去毒4.慎用血液制品,杜绝医源性感染43小结原发性肝癌与病毒性肝炎和肝硬化密切相关；块状型多见，早期无症状；临床表现肝区疼痛、肝脏肿大和肝硬化相关征象以及恶性肿瘤的全身性表现；AFP和B超检查有助于高危人群的筛查；手术切除是首选治疗方法；多学科治疗决策模式。44“ToCureSometimes,ToRelieveOften,ToComfortAlways.”“有时去治愈；常常去帮助；总是去安慰。”45Anyquestions?46病例分析张x，男，46岁，右上腹胀痛4月，加重伴昏迷2小时入院，既往有18年乙肝病史。体格检查：BP80/50mmHg，浅昏迷，双肺呼吸音清，心率120次/分，腹稍隆，腹肌紧张，压腹痛苦表情，肝脾扪及不满意，移动性浊音(+)，肠鸣音少，巴氏征(-)，布氏征(-)。诊断性穿刺发现不凝血性液体。诊断是什么？