自闭症住院病历模版

Xxxxxx医院第1页姓名:xxx性别：男年龄：5岁床号：xx住院号：xxxxxx入院记录姓名：xx家庭住址：山东省xx市性别：男入院时间：2016-05-0515：10年龄：5岁记录时间：2016-05-0516:30民族：汉族家长姓名及关系：xxxx籍贯：山东省xx市联系方式：-主诉：无主动语言交流，缺乏目光对视3年余。现病史：3年前家长发现患儿不与人交流，呼名偶有反应，无应答，缺乏目光对视，偶有短暂目光对视，约1-2秒。好动，不能安静。喜欢自己玩耍，不能与同龄小朋友建立伙伴关系，有要求时用手示意，喜欢看动画片，不让陌生人接触，对陌生环境哭闹抵触，受教无反应，偶尔听指令，对日常生活用品可认识，喜欢自言自语，无主动语言。为进一步治疗，今日门诊以“童年孤独症”收入院。患儿神志清，精神好，饮食可，睡眠佳，大、小便正常。既往史：无高热惊厥史。否认流行性腮腺炎、水痘、猩红热、麻疹等病史及接触史，否认肝炎、结核等病史及接触史，无输血史、过敏史。已按接种程序接种各种疫苗，近期无预防接种史。个人史：患儿xx，足月顺产，出生体重4kg，出生时有窒息缺氧史，新生儿期健康xx喂养，x个月添加辅食，现幼儿饮食。患儿x个月抬头，x个月会翻身，x个月会走，x岁时会叫“爸爸”“妈妈”。家族史：父母体健，否认近亲结婚，否认家族中同类疾病史。否认结核、哮喘、肝炎等疾病史。其母孕期健康，患儿居住条件及经济条件一般。体格检查T:36.6℃P:98次/分R:23次/分Wt：21kg发育正常，营养中等，神志清，精神可，呼名无反应，呼吸平稳，自主体位，查体欠合作，步入病房。全身皮肤黏膜无黄染、出血及皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小正常。毛发分布均匀，五官端正，面色红润，双侧眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正常大小，等大等圆，对光反射存在。鼻通气良好，未见分泌物，双侧耳廓无畸形，外耳道未见异常及分泌物。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，未见疱疹及溃疡，咽部无充血，颈部软，甲状腺不大，气管居中。胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，呼吸节律规则，无胸膜摩擦音，双侧语颤正常，叩呈清音，双肺呼吸音清。心前区无隆起,心尖搏动不弥散，无震颤，心脏浊音界无扩大，心率98次/分，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，两侧对称，未见胃肠蠕动波，脐部无膨出，腹软，未触及包块，无压痛及反跳痛，肝右肋缘下1.5cm，边锐质软，无触痛，脾未触及，叩呈鼓音，肠鸣音正常，肛门未见异常，男性外生殖器，双侧睾丸已降入阴囊中。神经系统检查见专科查体。专科查体患儿不与人交流，呼名偶有反应，无应答，缺乏目光对视，偶有短暂目光对视，约1-2秒。喜欢自己玩耍，不能与同龄小朋友建立伙伴关系。喜欢看动画片，喜欢单一玩具，不让陌生人接触，对陌生环境哭闹抵触，受教无反应，偶尔听指令，对日常生活用品可认识，喜欢自言自语。会数数到200，但不会算数，会背10首左右唐诗，简单颜色及前后、左右分辨清，会自行穿、脱简单衣物。四肢、脊柱无畸形，活动自如，骶部无包块，无关节红肿,未姓名：xxx性别：男年龄：5岁床号：xx住院号：xxxxxx第页第2页见杵状指。生理反射存在，病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。辅助检查20xx-xx-xx本院门诊孤独症检查报告单：总分高于儿童孤独症诊断界限分儿童孤独症检查报告单：轻度孤独症患者初步诊断：童年孤独症医师签字：