《送达回执》格式

—18—附件五：×××环境保护局送达回执受送达人姓名或者名称受送达人地址案由送达文书名称及发文字号送达地点收到时间×年×月×日受送达人受送达人（签字或者印章）×年×月×日送达机关送达机关（印章）×年×月×日