消化内镜操作常见并发症的预防与处理措施

消化内镜操作常见并发症的预防与处理措施一、概述内镜操作过程中并发症不可避免。医源性损伤、操作失误、诊断错误等情况均可引起严重后果，但几乎所有的内镜医师在其职业生涯中均会经历或多或少的并发症事件。早期识别并发症并进行妥善处理对维持良好的医患关系至关重要。二、内镜检查常见并发症的预防及处理措施（一）出血消化道内镜检查中出血发生率为0.01％～0.13％，最常见的出血部位是胃。内镜操作和活检所致的Mallory-Weiss撕裂或者对曲张静脉的损伤均会诱发出血，内镜检查中并发的Mallory-Weiss撕裂一般发生于胃食管交界处小弯侧，一般预后较好，无需特殊治疗。此外，内镜活检可致出血，尤其是长期应用抗凝药物者。预防措施：（1）填写知情同意书（2）操作前详细询问病史，尤其是长期服用抗凝药物史；（3）操作过程中，少注气，操作轻柔，禁忌暴力操作。处理措施：（1）如有长期服用抗凝药物病史，应避免行内镜活检，或建议停用抗凝药物恰当时间后再行检查；（2）活检后少量出血观察是否可自行凝固；（3）活动性出血可局部喷洒1：10000肾上腺素，无效可选择粘膜下注射、钛夹止血、氩气刀止血、高频电止血；（4）在止血的同时酌情建立输液通道，保持患者血压平稳；（5）止血后酌情留院观察；（6）止血无效通知外科处理。（二）穿孔上消化道内镜检查中穿孔发生率为0.02％～0.22％。上消化道内镜所致穿孔最常见的部位是咽部及食管上段，食管穿孔发生率约0.03%。颈段食管易穿孔多源于解剖学因素，即Zenker憩室、颈椎骨性隆起等；而胸段和腹段食管穿孔的原因则多以器质性病变为主，如肿瘤、狭窄、重度炎症等。术者缺乏经验以及患者不合作也是重要因素。与食管穿孔有关的最常见的病变为食管下1/3良性或恶性病变引起的狭窄。上消化道内镜检查所致的胃或十二指肠穿孔非常少见。由于患者剧烈干呕、内镜操作时注气过多及溃疡部位的活检均可导致胃十二指肠溃疡穿孔。此外，正常小肠黏膜活检也可发生穿孔。诊断性结肠镜检查相关的穿孔发生率在0％～0.9％之间。最常见的部位是直肠-乙状结肠和乙状结肠-降结肠交界处。结肠憩室病、炎症性肠病、狭窄、放射性肠炎或手术等因素造成乙状结肠固定于盆腔时穿孔发生率较高。结肠镜检查过程中结肠穿孔的原因分为机械性和气压性两种。机械性原因主要是滑镜、解袢、活检等操作过程，如存在肿瘤（组织较脆）、狭窄、急性炎症、缺血或吻合口等情况，则更易发生穿孔；气压性穿孔罕见，常因肠腔内注入过多气体所致，最常见部位是盲肠，其次是横结肠、乙状结肠和直肠。左半结肠狭窄或回盲瓣功能不良是气压性肠穿孔的易发因素，气体易逆行至回肠并聚集在有病变的回肠袢，从而造成回肠的气压性穿孔。预防措施：（1）填写知情同意书；（2）胃镜检查进咽部时，直视下进镜，忌盲进，动作轻柔，不暴力进镜；（3）结肠镜检查时要求循腔进镜，少滑镜，解袢时动作轻柔，观察病人反应，反应剧烈应及时停止操作；（4）既往有腹部手术史，怀疑肠粘连，或重度溃疡性结肠炎等估计操作难度大，应及时请经验丰富上级医师操作。处理措施：（1）胃镜检查后早期（6小时内）出现皮下气肿、难以解释的腹痛等症状，及时行立位透视观察有无气体溢出；必要时口服泛影葡胺观察。经检查确定为上消化道穿孔，及时行胃肠减压，禁食，收住入院，并做相关治疗；（2）结肠镜检查过程中如发现肠外器官，及时请上级医师接替操作，尝试内镜下铗夹夹闭穿孔，不成功及时请普外科会诊，收住入院；（3）结肠镜检查后病人出现难以解释腹痛，及时行立位透视观察有无腹腔游离气体；确定为穿孔后，及时行禁食，胃肠减压，收住入院，并做相关治疗，并及时请普外科会诊；（4）迟发性穿孔及时请普外科会诊。（三）内镜嵌顿内镜嵌顿常发生在食管裂孔疝、胃底和残胃。多发生在翻转胃镜检查胃底时患者突然剧烈恶心，导致内镜呈U形嵌顿于食管腔。预防措施：翻转内镜检查胃底时，缓慢退镜，多与患者沟通，减轻病人恶心、呕吐等反应。处理措施：（1）安抚病人情绪；（2）经胃镜注入利多卡因胶浆、石蜡油；（3）肌注地西泮、丁溴东崀宕碱，必要时可予以静脉麻醉；（4）X线透视下尝试解除内镜的嵌顿。（5）如袢曲持续存在则需紧急外科手术。（四）麻醉意外1.预防措施：由麻醉医师详细询问、填写、告知知情同意书；并备抢救药品及加压呼吸皮球。2.处理措施：协助麻醉科医师进行抢救。（五）坠床1.预防措施：（1）检查治疗过程时刻有相关人员看护；（2）在病人麻醉苏醒时由操作者上翻诊疗床两侧护栏确保病人不发生坠床；年老体弱下床时由家人或医者扶助。2.处理规范：（1）及时检查有无受伤；（2）酌情进行检查，如X线检查等；（3）确定是否留院观察。（六）低血糖症1.预防措施：（1）年老体弱者在肠道准备时或禁食时间较长时可嘱其适当饮用糖水或含服糖块；（2）及时沟通：如出现饥饿感、软弱无力、面色苍白、出冷汗、头晕、心慌、肢体颤抖等不适，及时告知医护人员。2.处理措施：（1）嘱病人平卧；保持呼吸道通畅，吸氧，保持血氧饱和度95%以上。进一步监护心电、血压、脉搏和呼吸。（2）可口服者，口服50%葡萄糖液100～200ml;也可给予糖类饮食饮料。（3）严重者：建立静脉通道，给予50%葡萄糖液50～100ml静脉注射，继而10%葡萄糖持续静脉滴注。（4）适时转送急诊科。（七）癫痫发作1.预防措施：详细询问有无类似病史，沟通风险，签知情同意书。2.处理措施（1）应立即停止操作，将患者平卧、头偏向一侧，解开衣领扣带。（2）滞留牙垫或将缠有纱布压舌板放入上下臼齿之间，抽吸口腔及气管内分泌物。（3）给予吸氧、吸痰。因抽风而憋气时可剌激人中、合谷、百会、内关穴等。（4）适时建立静脉通道，以便迅速给药，抽风不止,可给予安定每次10-20mg静脉缓注、肌注或苯巴比妥钠0.1g，肌注。（5）防止坠床及碰伤；保持安静，减少不必要的操作及刺激。（6）在上述抢救的同时，通知急诊科或其他相关科室专业人员进行救护，适时转送急诊科。（八）心跳呼吸骤停1.预防措施（1）签知情同意书；（2）检查前完善心电图检查，有明显异常者建议其改做其他检查；2.处理措施（1）及时启动科室心跳呼吸骤停抢救方案。（2）及时请麻醉科、重症监护室会诊。三、内镜下消化道息肉切除术常见并发症的预防及处理措施（一）出血上消化道息肉切除术后出血发生率约为0.2％～7％，术后即刻（24小时内）出血主要原因是息肉切除过程中电凝不完全，而迟发（息肉切除术后数天）出血则源于息肉切除部位的溃疡形成。结肠息肉切除术后出血发生率为0.67%~3.3%，发生于24小时内的出血常由凝固的焦痂脱落引起，而数日后发生的迟发性出血则由局部烧灼造成的溃疡侵及肠壁血管所致。预防措施：（1）术前询问病史，严格把握适应症、禁忌症，签知情同意书；（2）术前认真校试器械；（3）术者与助手配合默契；（4）圈套器收紧应缓慢，用力适当；（5）操作过程保持视野清楚；（6）正确选择高频电的电流强度；（7）按照电凝后电切，逐渐切割的原则，粗蒂、无蒂息肉需交替使用电凝、电切电流。（8）术后避免重体力活动1-2周，注意少渣饮食。处理措施（1）术后少量出血可观察是否可自行凝固；（2）活动性出血可选择粘膜下注射、钛夹止血、氩气刀止血、高频电止血等；（3）在止血的同时酌情建立输液通道，保持患者血压平稳；（4）止血后酌情留院观察；（5）止血无效通知外科处理。（二）穿孔息肉切除术后穿孔多见于胃底息肉及结肠息肉切除后。穿孔的原因包括圈套器误套正常黏膜、过度灼烧、圈套器与对侧肠壁接触、息肉顶端与对侧肠壁接触（息肉切除时电流通过息肉顶端传到对侧肠壁）等。预防措施：（1）严格把握适应症、禁忌症，签知情同意书；（2）术前认真校试器械；（3）息肉圈套切割点应稍远离胃肠管壁；（4）圈套后钢丝要确认收紧，然后向腔内提拉，形成天幕状，避免将周围粘膜套入；（5）选择适当的电流功率，在足够凝固基础上避免通电时间过长；（6）术后尽可能洗净消化道腔内气体；（7）术中通电时避免胃肠剧烈蠕动，如有剧烈蠕动应立即断电。处理措施：（1）术中胃、十二指肠穿孔，可考虑内镜下钛夹封闭穿孔后保守治疗，如禁食、胃肠减压、抗生素预防感染等，若保守治疗失败需尽早外科干预。（2）术中结肠穿孔，可尝试内镜下钛夹封闭穿孔后保守治疗，如禁食、抗菌药物预防感染等，若保守治疗失败需尽早外科干预。（3）术后迟发性穿孔应尽早外科干预。（三）电凝综合征息肉切除术后因电流损伤造成浆膜刺激和局限性炎症反应引起电凝综合征，多发生于术后6-12小时，表现为局限性腹痛、发热、白细胞计数升高和腹腔感染等，多见于广基无蒂息肉切除术后。预防措施：（1）术前认真校试器械；（2）息肉圈套切割点应稍远离胃肠管壁；（3）圈套后钢丝要确认收紧，然后向腔内提拉，形成天幕状，避免将周围粘膜套入；（4）选择适当的电流功率，在足够凝固基础上避免通电时间过长。处理措施：禁食，强有力抗菌药物治疗。四、内镜下食管扩张/支架置入术常见并发症的预防及处理措施（一）出血一般由狭窄处瘢痕撕裂或肿瘤破裂引起,此外，食管的正常解剖生理特点，支架本身存在的缺陷，支架置入术后的放疗，不恰当治疗等是食管扩张/支架置入术后出血的主要危险因素。预防措施：（1）严格把握适应症、禁忌症，签知情同意书；（2）术前认真校试器械；（3）术者与助手配合默契；（4）扩张时动作轻柔，逐级扩张；（5）食管支架型号选择合适，置入位置恰当，避免与食管壁成角。（6）术后常规用抑酸剂、止血药、粘膜保护剂等。处理措施（1）少量出血的处理：多为少量渗血，能自行停止，轻度出血者可给予去甲肾上腺素等药物口服。术后严密观察患者生命体征、面色，如有面色苍白、血压下降、吐血或黑便等应密切观察出血量及性质。（2）大出血的急救治疗：尽快建立静脉通道补充血容量，必要时输血，同时静脉推注止血药、血管收缩剂等；食管内灌注冰盐水；寻找出血相关动脉，球囊导管或三腔二囊管压迫止血；防止误吸；请介入科、外科会诊。（二）穿孔/破裂多发生在食管重度狭窄，扩张过程过快，肿瘤组织质脆，导丝脱落等情况。预防措施：（1）严格把握适应症、禁忌症，签知情同意书；（2）术前认真校试器械；（3）术者与助手配合默契；（4）扩张时动作轻柔，逐级扩张；（5）时刻保证导丝不移位、不脱落；（6）内镜无法通过狭窄段，可选择在X线透视下操作。（7）食管支架型号选择合适，置入位置恰当，避免与食管壁成角。处理措施（1）及时请外科会诊；（2）有手术禁忌症，穿孔较小，密切监护下可尝试内科保守治疗。（三）支架移位/脱落容易发生在术前支架选择不当，术中狭窄段扩张过度，支架置入时定位不准确、支架膨胀不好，术后患者饮食不当等情况。预防措施：（1）术前准确判断，选择合适型号、长度的支架，保证与狭窄程度相适宜；（2）狭窄段扩张适度，避免过度扩张；（3）术中准确定位，可选择X线下双定位；（4）术后叮嘱患者避免粗纤维饮食，避免进食大块食物。处理措施：（1）轻微移位的可尝试内镜下复位，不成功需取出支架重新放置；（2）完全脱落者需内镜下取出，换用直径较大的支架或采用嘴角挂线法防止支架移位。五、内镜下食管曲张静脉套扎治疗术常见并发症的预防及处理措施（一）出血多发生在套扎过程中吸引力过大导致血管球破裂，套扎环过早脱落，套扎环脱落后继发食管溃疡伴出血。预防措施：（1）严格把握适应症、禁忌症，签知情同意书，术前备血；（2）术前认真校试器械，调节适当吸引力；（3）术者与助手配合默契；（4）选择合适血管套扎，过细、过粗均增加出血机会；（5）吸引血管时避免过度吸引；（6）恢复进食后，应从流质饮食，逐渐过渡至半流质。（7）操作后常规应用抑酸剂、粘膜保护剂。处理措施：（1）术中少量出血可观察，若持续出血可于出血部位肛侧再套扎一次，套扎失败可选择硬化剂治疗；（2）术中大量出血，尽快建立静脉通道补充血容量，必要时输血，同时静脉推注止血药、生长抑素类药物等；寻找出血血管，于出血部位肛侧再次套扎，套扎失败可选择硬化剂+组织粘合剂治疗；仍不成功可选择三腔二囊管压迫止血；防止误吸；及时请介入科、外科会诊。（3）术后迟发性出血，可选择再次内镜下治疗，或请介入科、外科会诊行综合治疗。（二）食管