眼底荧光血管造影-陈娟

YOURLOGO眼底荧光血管造影（FluoresceinAngiography）长沙爱尔眼科医院陈娟YOURLOGO荧光血管造影简史•1882–Ehrlich将荧光素引入眼科学研究领域•1910年，Burke采用口服荧光素钠，首次见到视网膜与脉络膜荧光•1930年，Kikai于动物静脉注射荧光素，采用特殊滤光片观察到眼底血管荧光•1954年，Maumenee通过静脉注射荧光素同时观察眼底，根据荧光表现而诊断脉络膜血管瘤YOURLOGO荧光血管造影简史•1960–Novotny&Alwis首次成功拍摄了人眼视网膜与脉络膜的循环动态过程，从此开始了眼底荧光血管造影（FFA）在临床上的应用•我国眼科界70年代开始试用国产设备进行荧光血管造影•1980年梁树今、廖菊生教授编写了我国第一本眼底荧光血管造影书籍——《眼底荧光血管造影释义》YOURLOGO荧光素的性质(一）•80%的荧光素与白蛋白结合，不能发出荧光；20%游离于血中，可被蓝光激发出荧光•可通过脉络膜毛细血管、Bruch’s膜、视神经、巩膜自由扩散•不能穿过屏障功能正常的视网膜、完整的色素上皮以及大的脉络膜血管YOURLOGO荧光素的性质（二）•在静脉注射后，经肝脏代谢以及由肾脏分泌，可将皮肤和粘膜染成黄色，同时尿液变黄，24-36小时后才能消退•吸收光在蓝光范围(490nm)•发射光在黄光范围(530nm)YOURLOGO血-视网膜内、外屏障的存在是FFA应用的理论基础•两个屏障控制液体、离子及电解质从视网膜血管内向细胞外空间的运动•FFA能检查血视网膜屏障的功能并做永久性记录YOURLOGO血-视网膜内屏障（Innerblood-retinalbarrier）•位于视网膜毛细血管内皮细胞（紧密连接）和基底膜•能防止所有游离的及与白蛋白结合的荧光素渗漏YOURLOGO血-视网膜外屏障（Outerblood-retinalbarrier）•由完整的色素上皮组成，不能渗漏荧光素•色素上皮形成的光学屏障遮蔽了脉络膜循环的荧光YOURLOGO荧光血管造影的适应症（IndicationsforFFA）•协助诊断•决定是否需要治疗•结合其它检查确诊YOURLOGOFFA检查前准备•除外严重高血压、肝肾功能损害等全身疾病•签知情同意书，向患者对检查过程做适当解释•造影前了解病变情况，做到心中有数•过敏试验：划痕与静注稀释液YOURLOGO•过敏试验：皮试•过敏试验：划痕试验YOURLOGO荧光素钠的使用•静脉注射：10-20mg/kg，成人一般用20%的荧光素钠3-5ml，快速静脉注射•口服：用于儿童及不能静脉注射的成人，25-30mg/kg,配成2%的水溶液口服，约5分钟后在眼底出现荧光。YOURLOGO•荧光素钠静脉注射YOURLOGO荧光眼底照相原理•由激发滤光片产生的蓝光(465-490nm)照射视网膜后被荧光素所吸收•荧光素再发出520-530nm的黄绿色荧光•屏蔽滤光片只允许荧光素发出的黄绿色荧光通过，使胶卷感光或形成数字照片YOURLOGO•海德堡SPECTRALISHRA+OCT眼底激光诊断仪YOURLOGO眼底像的拍摄•拍摄角度可变，拍摄部位可随意调整•角度大，拍摄范围大，眼底像放大倍数小；角度小，视野小，眼底像放大倍数大•应按顺序拍摄，尽量包括全部眼底。先后极部，再周边部，每一照片有一定的重叠，有利于后期的眼底拼图YOURLOGO患者进行眼底照相的常用模式4567YOURLOGO•先拍眼底彩照•再注射荧光素钠•拍摄造影图像YOURLOGOFFA时眼底像的拍摄•先拍一张无赤光眼底照片及一张对照片•开始：助手快速静注荧光素钠，同时计时开始，注射完毕时即拍第一张，紧接30秒连续拍片•30秒后每5-10秒拍一张直至2分，然后每隔5分拍一张，一般拍摄20分钟，依病变情况可适当延长或缩短•尽可能穿插拍另一眼YOURLOGO•推注荧光素钠，计时•拍摄造影照片YOURLOGO正常眼底荧光血管造影一.基础照片与无赤光眼底照片二.FFA的5期•脉络膜期10s•动脉期（臂视网膜时间ART)10-15s•毛细血管期(动静脉期）14-15s•静脉期16-17s•晚期10–15minsYOURLOGO动脉期毛细血管期静脉期晚期YOURLOGO正常眼底荧光血管造影静脉期图像及清晰的黄斑无血管区YOURLOGO影响各期荧光充盈的因素（Factorsalteringtimingofphases）•动脉期可在2-30s•它受心血管疾病、血粘度、血管口径、血压升高、颈动脉狭窄的影响YOURLOGO荧光显示模式（Patternsoffluorescence）•视网膜小动脉：按上、下、颞、鼻次序先后充填•脉络膜和巩膜的荧光依赖于RPE的色素密度以及它的完整性•黄斑区低荧光——黄斑RPE及视黄素的密度高遮蔽脉络膜荧光•黄斑无血管区（FAZ）500μm;中心凹350μmYOURLOGO脉络膜荧光（背景荧光）•脉络膜呈小叶状结构，由睫状动脉供血，脉络膜分片先后充盈，略早于视网膜•在FFA的最早期，脉络膜毛细血管很快充盈并融合成弥漫荧光，称为背景荧光YOURLOGO异常荧光（Abnormalfluorescence）•FFA的两条基本原则•高荧光（HYPERfluoresce）•低荧光（HyPOfluoresce）YOURLOGO高荧光（Hyperfluorescence）1.透见荧光/窗样缺损（Transmittedfluorescence）2.渗漏（Leaks）3.异常血管（Abnormalvessels）YOURLOGO因血管袢而出现小片状出血，但FFA并未显示血管的荧光渗漏YOURLOGO视网膜异常血管，密集而紊乱，呈现弥漫性高荧光周边部血管闭塞，显示为视网膜无灌注新生血管旁常有斑片状出血遮蔽荧光YOURLOGO透见荧光/窗样缺损（Transmission/windowdefects）•RPE萎缩•其大小和形状并不随时间改变•随脉络膜（背景）荧光的强弱变化RedFreeLateYOURLOGO眼底玻璃膜疣透见荧光随背景荧光的强弱变化自始至终大小形态无改变YOURLOGO高荧光（Hyperfluorescence）4.血管通透性改变所致的荧光积存及染色•荧光积存（Pooling）–浆液性RPD、视经上皮脱离•荧光染色（Staining）–荧光素渗入组织而不是解剖空间YOURLOGO荧光渗漏与荧光积存（LeakandPool）•血视网膜外屏障出现小的缺损•荧光素通过RPE缺损进入视网膜神经上皮脱离腔（blister）•高荧光EarlyLateYOURLOGO荧光渗漏与荧光积存（Leak&Pool)•血视网膜内屏障破坏•在早期中心凹旁（FAZ）视网膜血管渗漏，显示高荧光•晚期荧光素在神经纤维层(NFL)积存，表现为典型的花瓣样外观YOURLOGO荧光渗漏与荧光染色（Leak&Stain）•视网膜血管炎——血管内皮细胞的紧密连接不完整•荧光素渗漏，周围组织染色•出血区遮蔽荧光ARNYOURLOGO早期及晚期渗漏（CNV）•早期花边样高荧光（classic）•周围有一暗的晕轮（出血或黄斑色素）•晚期渗漏，边缘模糊，范围增大YOURLOGO晚期渗漏（隐匿性CNV）•I型–色素上皮脱离（PED）境界清楚的高荧光区•II型–渗漏来源不明，从早期开始即不明显YOURLOGO荧光积存于神经上皮下YOURLOGO视盘及后极部神经纤维层的荧光染色由于荧光素从不完整的毛细血管渗漏进入较致密的周围组织，这种染色显现较晚YOURLOGO低荧光（Hypofluorescence）•遮蔽荧光（Blocked）–色素及出血引起的光学屏蔽•充盈缺损（Fillingdefects）–毛细血管闭塞YOURLOGO遮蔽荧光（Blockedfluorescence）脉络膜痣自始至终遮蔽脉络膜荧光YOURLOGO遮蔽荧光（Blockedfluorescence）•Stargardt’s–脉络膜湮灭（darkchoroid）•色素上皮脂褐素沉着YOURLOGO黄斑区出血遮蔽荧光，位于？YOURLOGO同样是黄斑区出血遮蔽荧光，位于？YOURLOGO自发荧光（Autofluorescence）•眼中某些组织本身发出的荧光，如视盘玻璃膜疣、钙质沉着及星形细胞错构瘤，在注入荧光素前即显荧光YOURLOGO视盘玻璃膜疣的自发荧光YOURLOGO假荧光（Pseudofluorescence）•眼底照相机的两个屏蔽滤光片并不能完全屏蔽除发射光以外的其它光谱，在荧光素注射前某些白色组织、如巩膜、色淡的视盘、硬性渗出有髓神经纤维、白色的病灶等所显示的“荧光”•正确匹配滤光片可摒除假荧光YOURLOGO书写FFA报告•时间顺序：各循环时期脉络膜、视网膜血管充盈情况，如充盈延迟•空间顺序：按部位描述有无透见荧光、充盈缺损、无灌注等血管异常，异常荧光及其形态、强度的变化YOURLOGO对FFA的描述（Interpretation）•描述明显的异常结构•描述低或高荧光成分•描述随时间变化的荧光强度•描述异常荧光的范围及其变化YOURLOGO对FFA的描述（Interpretation）按解剖部位来描述以下结构的FFA异常•黄斑（Macula）•视盘（Disc）•大血管弓（Majorarcades）•毛细血管（Capillaries）YOURLOGO荧光素钠不良反应•轻度反应：包括恶心、呕吐、眩晕、心慌、打喷嚏等血管一迷走神经反应，这种反应短暂，通常持续几秒钟到几分钟；•中度反应：包括荨麻疹、晕厥、血栓性静脉炎、局部皮肤坏死、局部神经麻痹；•严重反应：包括喉水肿、支气管痉挛、循环休克、心脏停搏、呼吸停止等ClinExperimenOphthalmol，2006，34：33—38．YOURLOGO荧光素钠所致不良反应•国内文献报道的不良反应发生率3．2％～8．7％•国外近期文献报道的1．1％1．眼科新进展，2006，26：369—371．2.中国误诊学杂志，2005，5：1045—1046．3.ClinExperimenOphthalmol，2006，34：33—38．YOURLOGO荧光素钠不良反应发生的机制•不明确•可能与血管一迷走神经反应、药物介导的超敏反应、组织胺释放引起的非过敏反应、焦虑引起的交感神经反应、药物中的杂质或某些成分、瞳孔散大直接引起的交感神经反应有关ClinExperimenOphthalmol，2006，34：33—38．YOURLOGO荧光素钠不良反应的预防•详细询问病史，患者及家属的知情同意•造影室应配备各种急救药品和急救设备•同批号荧光素钠稀释液做不良反应试验•提高静脉穿刺的准确性，杜绝荧光素钠渗漏于皮下组织，避免因剧烈疼痛和精神紧张而导致患者发生不良反应YOURLOGO配备急救药品及抢救设备YOURLOGO荧光素钠不良反应的处理•轻度不良反应患者无须特殊处理，暂停检查后瞩患者放松、休息•中度不良反应患者积极对症处理：晕厥患者经平卧，吸氧，建立静脉通道；恶心者瞩其深呼吸，放松，休息；荨麻疹及皮肤瘙痒者口服扑尔敏；头晕、心悸、胸闷者密切观察，平卧休息YOURLOGO荧光素不良反应的处理•过敏性休克初期时症状不明显，若不能排除过敏反应，应先按过敏反应对症处理。建立静脉通道，静注地塞米松5-10mg。•所有发生不良反应的患者均应经过严密观察，好转后方可离院YOURLOGO高危人群的FFA检查•80岁以上的高龄患者•心脏冠状动脉搭桥手术后、陈旧性心肌梗塞的心脏疾病患者，只要心功能良好，心电图正常或稳定的心电图异常•肾功能衰竭尿毒症期，造影检查后，即行透析治疗，未见副作用发生•过敏体质患者对荧光素钠不一定发生反应ChinJOculFundusDis，November2008，V01．24，No．1YOURLOGO