第二类医疗器械经营备案申请表(模板)

第二类医疗器械经营备案表企业名称佛山市***公司营业执照注册号1234567组织机构代码1234567成立日期2014.6.1住所佛山市禅城区季华五路1号营业期限2019.5.31经营方式批零兼营注册资本50万经营场所佛山市禅城区季华五路1号邮编528000联系人姓名身份证号联系电话传真电子邮件张三[e-mail]库房地址佛山市禅城区季华五路1号联系电话1234567邮编528000经营范围Ⅱ类6815注射穿刺器械,Ⅱ类6816烧伤(整形)科手术器械,Ⅱ类6820普通诊察器械,Ⅱ类6821医用电子仪器设备,Ⅱ类6822医用光学器具、仪器及内窥镜设备,Ⅱ类6823医用超声仪器及有关设备,Ⅱ类6824医用激光仪器设备,Ⅱ类6825医用高频仪器设备,Ⅱ类6826物理治疗及康复设备,Ⅱ类6827中医器械,Ⅱ类6828医用磁共振设备,Ⅱ类6830医用X射线设备,Ⅱ类6831医用X射线附属设备及部件,Ⅱ类6832医用高能射线设备,Ⅱ类6833医用核素设备,Ⅱ类6834医用射线防护用品、装置,Ⅱ类6840临床检验分析仪器,Ⅱ类6841医用化验和基础设备器具,Ⅱ类6845体外循环及血液处理设备,Ⅱ类6846植入材料和人工器官,Ⅱ类6854手术室、急救室、诊疗室设备及器具,Ⅱ类6855口腔科设备及器具,Ⅱ类6856病房护理设备及器具,Ⅱ类6857消毒和灭菌设备及器具,Ⅱ类6858医用冷疗、低温、冷藏设备及器具,Ⅱ类6863口腔科材料,Ⅱ类6864医用卫生材料及敷料,Ⅱ类6865医用缝合材料及粘合剂,Ⅱ类6866医用高分子材料及制品,Ⅱ类6870软件,Ⅱ类6877介入器材,Ⅱ类6801~6813手术器械(是指包含：Ⅱ类6801基础外科手术器械,Ⅱ类6802显微外科手术器械,Ⅱ类6803神经外科手术器械,Ⅱ类6804眼科手术器械,Ⅱ类6805耳鼻喉科手术器械,Ⅱ类6806口腔科手术器械,Ⅱ类6807胸腔心血管外科手术器械,Ⅱ类6808腹部外科手术器械,Ⅱ类6809泌尿肛肠外科手术器械,Ⅱ类6810矫形外科（骨科）手术器械,Ⅱ类6812妇产科用手术器械,Ⅱ类6813计划生育手术器械),Ⅱ类6840体外诊断试剂**人员情况姓名身份证号职务学历职称法定代表人张三1234567本科主任医师企业负责人李四1234567本科主任医师质量负责人赵五1234567本科主任医师企业人员情况人员总数（人）质量管理人员（人）售后服务人员（人）专业技术人员（人）202810经营场所情况建筑面积（㎡)经营面积（㎡)库房面积（㎡)冷藏库面积（㎡)36010020060经营场所及仓储条件经营场所条件（包括面积、用房性质、设施设备情况等）（企业根据自身实际情况填写）2仓储条件（包括面积、环境控制、设施设备等）（企业根据自身实际情况填写）本企业承诺所提交的全部备案材料真实有效，并承担因失实引发的一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人（签字）（企业盖章）年月日填表说明一、本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。其中，企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。二、本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理总局颁布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类目录类代号和类代号名称填写。三、本表经营方式指批发、零售、批零兼营。四、本表应使用A4纸双面打印，不得手写。3第二类医疗器械经营备案材料要求1.第二类医疗器械经营备案表；2.企业营业执照复印件；3.企业法定代表人或者负责人、质量负责人的身份、学历、职称证明复印件；4.企业组织机构与部门设置说明；5.企业经营地址、库房地址的地理位置图、平面图（注明实际使用面积）、房屋产权证明文件或者租赁协议（附房屋产权证明文件）复印件；6.企业经营设施和设备目录；7.企业经营质量管理制度、工作程序等文件目录；8.经办人授权证明；9.其他证明材料。备案材料应完整、清晰，使用A4纸打印装订并附有目录，复印件加盖公章后与电子版一并提交。4第二类医疗器械经营备案凭证备案号：粤禅食药监械经营备20141001号企业名称佛山市***公司住所佛山市禅城区季华五路1号经营场所佛山市禅城区季华五路1号库房地址佛山市禅城区季华五路1号法定代表人张三企业负责人李四经营范围Ⅱ类6815注射穿刺器械,Ⅱ类6816烧伤(整形)科手术器械,Ⅱ类6820普通诊察器械,Ⅱ类6821医用电子仪器设备,Ⅱ类6822医用光学器具、仪器及内窥镜设备,Ⅱ类6823医用超声仪器及有关设备,Ⅱ类6824医用激光仪器设备,Ⅱ类6825医用高频仪器设备,Ⅱ类6826物理治疗及康复设备,Ⅱ类6827中医器械,Ⅱ类6828医用磁共振设备,Ⅱ类6830医用X射线设备,Ⅱ类6831医用X射线附属设备及部件,Ⅱ类6832医用高能射线设备,Ⅱ类6833医用核素设备,Ⅱ类6834医用射线防护用品、装置,Ⅱ类6840临床检验分析仪器,Ⅱ类6841医用化验和基础设备器具,Ⅱ类6845体外循环及血液处理设备,Ⅱ类6846植入材料和人工器官,Ⅱ类6854手术室、急救室、诊疗室设备及器具,Ⅱ类6855口腔科设备及器具,Ⅱ类6856病房护理设备及器具,Ⅱ类6857消毒和灭菌设备及器具,Ⅱ类6858医用冷疗、低温、冷藏设备及器具,Ⅱ类6863口腔科材料,Ⅱ类6864医用卫生材料及敷料,Ⅱ类6865医用缝合材料及粘合剂,Ⅱ类6866医用高分子材料及制品,Ⅱ类6870软件,Ⅱ类68775介入器材,Ⅱ类6801~6813手术器械,Ⅱ类6840体外诊断试剂**备案部门（公章）备案日期：年月日