预防坠积性肺炎

1.坠积性肺炎的病因：1.1年龄因素：老年人易患坠积性肺炎，这与衰老使肺纤毛运动功能下降，咳嗽反射减弱，呼吸道分泌物不易清出呼吸道，随重力流向肺底有关[2]。1.2长期卧床：患者长期卧床，不能自主改变体位，胸廓活动度小，双肺野后部易蓄积分泌物。1.3呼吸肌麻痹：T4以上脊髓损伤可造成肋间瘫痪，呼吸肌麻痹，影响胸式呼吸，造成呼吸困难、呼吸变浅、肺不张、肺萎缩等情况，这些因素会加重肺底分泌物蓄积[3]。1.4呼吸道清除功能减弱或消失：由于各种原因引起的呼吸道清除无效，气管及双肺小气道的纤毛运动障碍，咳嗽、喷嚏反射等保护性反射减弱，患者不能将痰液、分泌物有效排出。1.5侵入性操作：部分患者需气管切开、全麻气管插管等，破坏了呼吸道原有的屏障功能，增加细菌侵入呼吸道几率，造成肺部感染。严重者炎性充血，水肿渗出，并发坠积性肺炎。1.6全身性因素：如昏迷等。有研究表明：格拉斯哥分级法评分值越低易于导致坠积性肺炎[4]。考虑与昏迷后口咽、消化道分泌物误吸有关。2.诊断标准：坠积性肺炎属于细菌感染性疾病，多为混合感染，以革兰染色阴性菌为主。临床症状以发热、咳嗽和咳痰为主，尤以咳痰不利，痰液粘稠而致呛咳发生为其主要特点。实验室检查一般为白细胞增多，中性粒细胞比例增高；痰菌检查和痰培养阳性；肺部X线检查双肺下部或单侧肺下部不规则小片状密度增高影，边缘模糊密度不均匀[5]。依据长期卧床史和上述临床特点，坠积性肺炎的诊断并不困难，关键在于早发现、早治疗，以改善预后，防止发生更为严重的并发症。3.护理措施与对策：通过学习坠积性肺炎的发生发展机制，我们制定了相应的护理措施和对策。3.1翻身拍背：对于长期卧床的患者，要协助患者翻身及拍背，每2h一次。将患者床头摇高3O°一45°，半卧位与卧位变换，利于排痰及呼吸道分泌物的引流[6]。拍背时患者取侧卧位或坐位，由外向内，由下向上，有节奏的轻轻拍打背部或胸前壁，不可用掌心或掌根，拍打时力度应均匀一致，每次3—5min。通过拍背，使支气管、细支气管内痰液因振动而产生咳嗽反射，同时鼓励患者进行咳嗽及深呼吸，痰液由小气管到大气管，痰液随即咳出[7]。3.2湿化气道：雾化吸入是治疗呼吸系统疾病的有效手段之一，可以将药物直接输送到支气管及肺泡，达到抗感染，解痉平喘，稀释痰液及扩张支气管等目的【8】，因而是临床治疗呼吸系统疾病患者的一种有效手段。中药雾化吸入，通过超声振动作用于雾化罐内的中药液，破坏其表面张力与惯性而产生雾液。其雾液大，雾滴小而均匀，吸入时可深达肺泡，使药液在呼吸道深部沉积。因肺泡是空气一血液进行交换的场所，它的特殊解剖结构使肺成为一个巨大的吸收部位，其吸收速度甚至不低于静脉滴注法[9]。常采用清金化痰汤、桑杏汤等加减，将中药加水200ml，煎3h后，约剩20ml，温度在30℃左右时，进行雾化吸入，1-2次／d，每次雾化吸入30min，7d为1疗程。在雾化吸入过程中，护士须注意病人的病情变化，严密观察其反应、面色、心率、呼吸情况。对于年老体弱的病人，雾量不宜过大，以免发生窒息。雾化吸入后必须协助患者拍背，帮助排痰，因为病人痰呈胶状，雾化后使其溶解松动，由于痰液从支气管向气管流动需一定时间，叩背能使气管振动，可有效地使分泌物向大气管移动，有利排痰[10]。3.3体位引流：采用体位引流，可使呼吸系统分泌物或痰液在重力作用下流入大气道排出。引流期间配合拍胸拍背的措施通过叩击震动胸背部，可使附着在肺泡周围及气管内的痰液松动脱落排出体外。早期使用体位引流．使肺内分泌物及时排出体外，减少了深部吸痰的次数，减少将细菌带人肺内的机会，同时减少了深部感染率。而且体位引流操作简便可行，节省经济费用，临床效果较好[11]。3.4吸痰：对于昏迷患者来说，吸痰是预防并发肺部感染的关键[12]。吸痰时操作要轻柔，插管深度不宜过长，吸引时负压渐增，并缓慢向上提升，左右旋转，吸引时间不超过lOs为宜。另外吸痰管应每日更换2--3次，气管切开患者吸痰时应严格遵守无菌操作原则，切口局部应定期更换敷料、气管套管进行高压灭菌处理，并注意观察切口有无渗血或管道堵塞、脱落情况，从而降低坠积性肺炎的发生。3.5口腔护理：对长期卧床患者应加强口腔护理，王金凤[13]等报道做好意识障碍病人的口腔护理是预防下呼吸道感染的前提和基础。一般选用生理盐水，也可以根据PH值选用漱口液，以达到改变口腔酸碱环境，抑制细菌生长的作用。进行口腔护理时棉球不可过湿，并注意棉球不可遗留在口腔内，防止误吸。3.6健康教育：坠积性肺炎的防治，有效控制感染和促进排痰、保持呼吸道畅通是关键。应告知患者勤翻身拍背的重要性，取得患者及家属的理解和配合。对于意识清醒的患者，尽量鼓励其自行翻身、床上活动，上肢肌力正常的患者，可以让其用上肢支撑坐起，做些力所能及的活动，如吃饭、洗漱、穿衣服、功能锻炼等。上肢肌力稍差的患者，可以利用吸管吸水或漱口[14]。由于坠积性肺炎的患者多为老年人，机体抵抗力相对较低，加之老年人多有其他合并症，引起机体免疫力下降，一些条件致病菌或原本致病性弱的细菌便乘虚而入，导致本病的发生与发展。所以，对长期卧床病人来说，要注意原发病的治疗，并注意保持良好的营养状况。寒冷可使患者气管血管收缩，黏膜上皮抵抗力下降，细菌容易侵人呼吸器官[15]。因此，应告知患者注意保暖，病室温度保持在20-24℃。告知患者注意保暖，尽量减少病室人员进出。