中国偏头痛诊断治疗指南

中国偏头痛诊断治疗指南偏头痛诊治指南目录一、背景(一)流行病学1.患病率2.疾病负担(二)历史与现状1.历史2.现状(三)关于本指南的说明二、偏头痛的临床表现(一)临床表现(二)诱发因素三、偏头痛的分类和诊断(一)国际头痛及偏头痛分类(二)偏头痛的诊断1.诊断流程2.病史采集3.体格检查4.预警信号与辅助检查5.偏头痛诊断标准6.辅助检查及鉴别继发性头痛7.与其他原发性头痛的鉴别诊断（三）评估四、偏头痛的预防和治疗(一)防治原则1.基本原则2.患者教育3.头痛门诊（中心）的建立及转诊(二)急性期药物治疗1.急性期治疗目的2.急性期治疗有效性指标3.急性期治疗药物评价1)非特异性治疗a)NSAIDSb)其他药物2)特异性治疗a)麦角胺类b)曲谱坦类c)Gepant类药物3)复方制剂4.急性期治疗药物推荐5.急性期治疗药物的选择和使用原则6.部分特殊情况的急性期药物治疗1)严重偏头痛发作或偏头痛持续状态2)偏头痛缓解后再发3)儿童偏头痛4)妊娠、哺乳期偏头痛(三)预防性药物治疗1.预防性治疗目的2.预防性治疗有效性指标3.预防性药物治疗指证4.预防性治疗药物评价1)β受体阻滞剂2)钙离子拮抗剂3)抗癫痫药4)抗抑郁药5)肉毒毒素6)其他药物5.预防性治疗药物推荐6.预防性治疗药物选择和使用原则7.部分特殊情况的偏头痛预防治疗1)儿童偏头痛2)月经期及月经相关偏头痛3)妊娠及哺乳期偏头痛4)慢性偏头痛(四)其他（替代）治疗1.中医治疗（中药针灸推拿）2.心理治疗和物理治疗3.外科治疗偏头痛诊治指南一、背景(一)流行病学1.患病率偏头痛是一种临床常见的慢性神经血管疾患，各国报道的年患病率女性为3.3%~32.6%，男性为0.7%~16.1%[1]。美国的偏头痛年患病率较高，约为12％，18％的妇女和6％的男性在前一年中至少有一次偏头痛发作。偏头痛可发生于任何年龄，首次发病多于青春期。青春期前的儿童患病率约为4％，男女相差不大，男孩略高。青春期后，女性患病率增高远较男性为著，大约到40岁左右达到高峰。欧洲与美国的偏头痛患病率较为接近[2]，非洲和亚洲略低，如日本为6.0~8.4％，我国台湾为9.1%。2.疾病负担在欧美国家，偏头痛的平均发作频率大约为每月1.5次，每次发作的平均持续时间为24小时，至少10％的患者每周发作超过1次，25％的患者头痛持续时间超过2天。发作前，许多患者可有多种前驱症状，约10%~25％的患者有先兆体验。超过80％的患者的头痛程度达中重度，2/3以上的患者有恶心，1/3有呕吐，绝大多数的患者伴有畏光和畏声症状。大多数患者的头痛影响日常生活，半数以上的患者头痛时工作和学习效率有一半以上的下降，近1/3的患者因头痛缺工或缺课。偏头痛对生活质量的影响是巨大的。世界卫生组织（WHO）发布的2001年世界卫生报告将常见疾病按健康寿命损失年（YearsLivedwithDisability，YLD）进行排列，偏头痛位列前20位，并将严重偏头痛定为最致残的慢性疾病，类同于痴呆、四肢瘫痪和严重精神病。[3](二)历史与现状1．历史70多年来，我国医务工作者对头痛问题进行了艰苦卓绝的临床研究。许多中西医的医师分别从不同的角度对头痛，尤其是偏头痛进行深入细微的观察，先后发表几千篇的文献（至2009年底）[4,5]。许多真知灼见指导了当时的偏头痛的临床工作，推动了偏头痛临床的医疗工作。具体表现在：1）及时将国外最新理论和治疗进展介绍给国内；2）对头痛临床症状的细微观察，使人们在临床工作中可以区分不同的原发性头痛[6]；3）各种中药和医疗技术器械，改善了偏头痛临床治疗，例如：羊角丸和电刺激仪[7]；4）建立相关的学术组织，定期进行学术交流。2．现状近10年来，我国对偏头痛的发病机制和临床诊疗的研究不断深入，尤其是2006年“偏头痛诊治共识”的出版，使广大医务工作者对偏头痛认识和诊治达到新的高度，越来越多的医务工作者积极从事偏头痛的医疗工作中。主要表现在：1）偏头痛的概念更加普及；2）偏头痛对人类的健康影响更受到各方人员关注；3）各种专业学术会议上有越来越多的相关文章发表和交流；4）加强了国际间的交流，加入国际头痛联盟组织；5）第一次完整准确地调查了全国各地偏头痛患者情况；6）成立中国国际头痛临床中心和30家全国头痛中心；7）各个层面上的偏头痛临床研究正如火如荼地展开。尽管如此，依然存在许多不如人意的地方：1）偏头痛理论与相关临床知识并没有得到最大限度的普及教育；许多医务工作者依然习惯于用旧的知识去处理偏头痛病人；2）不能及时更新和正确是使用循证医学的依据去指导临床工作；3）不能用正确的理论和方法指导临床和正确分析临床资料，致许多发表的论文谬误甚多；4）许多新版教科书和专著中没有及时更新内容，使落后的方法和治疗依然盛行。(三)关于本指南的说明为进一步规范偏头痛诊治，中华医学会疼痛学分会、国际头痛学会中国分会组织长期从事头痛临床工作的部分神经病学专家制定本指南。本指南适用于神经内科医生、全科医生、内科医生及疼痛科医生等。本指南旨在帮助医生在临床工作中对偏头痛的诊治做出恰当的决策，而非强制性标准。鉴于偏头痛的病理生理过程尚未明了，且患者的身体状况、社会心理状态亦不相同，故对具体患者的处置，应参照本指南，并结合现有医疗资源、患者的具体病情及意愿。本指南的制定遵循循证医学原则。考虑到国际头痛学会的分类诊断标准为1988年颁布，1990年左右在国内开始推广，故确定检索自1988年后的国外文献和1990年后的国内文献。通过对设计合理、较具价值的研究文献进行总结分析，按照“推荐分级的评估、制定与评价”（TheGradingofRecommendationsAssessment,DevelopmentandEvaluation,GRADE）系统的要求将证据质量分为4级[8]：Ⅰ级证据(高质量证据)：未来研究几乎不可能改变现有疗效评价结果的可信度；Ⅱ级证据(中等质量证据)：未来研究可能对现有疗效评估有重要影响；Ⅲ级证据(低质量证据)：未来研究很有可能对现有疗效评估有重要影响，改变评估结果可信度的可能性较大；Ⅳ级证据(极低质量证据)：任何疗效的评估都很不确定。在此基础上经专家讨论给出2级推荐意见[8]：A级推荐(强推荐)：明确显示干预措施利大于弊或弊大于利。对于患者，大部分人在此种情况下会选择使用推荐方案，而只有少数人不会；对于临床医生，大多数应该采取干预措施。B级推荐(弱推荐)：利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当。对于患者，大部分人在此种情况下会选择使用推荐方案，但还有很多人不会；对于临床医生，需认识到不同患者可能适用不同的方法，准备和患者就证据以及他们的意愿进行讨论，帮助他们做出决定。证据分级和推荐强度在该段落后分别用括号表示。由于我国缺乏高质量的研究证据，故本指南较多地借鉴了国外高质量的临床证据。随着国内外研究的逐渐深入，本指南将根据最新的临床医学证据进行更新和完善。二、偏头痛的临床表现(一)偏头痛发作的临床表现偏头痛发作可分为前驱期、先兆期、头痛期（有伴随症状）和恢复期，但并非所有患者或所有发作，均具有上述四期。同一患者可有不同类型的偏头痛发作。1、前驱期前驱期的症状常被患者忽略，头痛发作前，患者可能存在，如易激惹、疲乏、活动减少、渴望进食某些特定食物、不停地打哈欠以及颈部发硬等情绪改变或躯体不适等症状，应仔细询问病情。2、先兆期先兆通常是指头痛之前出现的可逆的局灶性脑功能异常表现。多表现为视觉先兆，典型的表现为闪辉性暗点，如注视点附近出现之字形闪光，并可以逐渐向右或向左扩展，随后可表现为锯齿形暗点。某些病例可能仅有暗点，而无闪光。感觉先兆是第二位常见的先兆类型，可表现为针刺感、麻木感或蚁行感。先兆也可表现为言语障碍，但不常发生。3、头痛期约60%的头痛发作以单侧为主，可左右交替发生，约40％为双侧头痛。搏动性头痛是偏头痛特征性的表现，多为中度至重度。常会影响患者的生活和工作。一些日常活动或姿势，如散步、上楼梯、弯腰、咳嗽或打喷嚏等，可加重头痛。因此，偏头痛患者头痛发作时往往不喜欢过多活动，而更喜欢卧床休息。头痛多位于颞部，也可位于前额，半侧或全头部，枕部或枕下部。偏头痛发作时，常伴有食欲下降、恶心呕吐。多数患者头痛发作时可能伴发恶心，1/3的患者伴发呕吐。偏头痛患者头痛发作时可伴有感知觉增强，表现为对光线、声音和气味敏感，喜欢黑暗、安静的空间；也可伴直立性低血压和头晕。发作期患者可有行为改变，表现为易怒；也可伴发言语表达困难、记忆力下降、注意力不集中；还可伴发认知功能障碍。部分偏头痛患者在头痛发作期会出现头皮或头部以外的部位如肢体对正常的非痛性刺激感到不适或疼痛（allodynia）。4、恢复期头痛之后，患者常常感到疲乏、筋疲力尽、易怒或不安，还会发生注意力不集中、头皮触痛或情绪改变，如感到欣快、抑郁、不适等。(二)诱发因素常见的诱发因素见表1。表1.偏头痛常见的诱发因素内分泌因素月经来潮、排卵、口服避孕药、激素替代治疗饮食因素酒精、富含亚硝酸盐的肉类、味精、天冬酰苯丙氨酸甲酯、巧克力、成熟的干酪、饮食不规律心理因素应激、应激释放（周末或假期）、焦虑、烦恼、抑郁自然/环境因素强光、闪烁等视觉刺激、气味、天气变化、高海拔睡眠相关因素睡眠不足、睡眠过多药物作用硝酸甘油、西洛他唑、利血平、肼苯达嗪、雷尼替丁等其他因素轻微头部创伤、强体力活动、疲劳等三、偏头痛的分类和诊断(一)国际头痛及偏头痛分类经过16年的广泛应用，IHS于2004年推出了第二版“头痛疾患的国际分类”（theInternationalClassificationofHeadacheDisorders2ndEdition,ICHD-Ⅱ）。ICHD-Ⅱ将头痛疾患分成3部分：（1）原发性头痛；（2）继发性头痛；(3)脑神经痛、中枢和原发性颜面痛及其他头痛。偏头痛属原发性头痛，分为六个亚型（subtype），并可继续细分（见表1）。最常见的为1.1无先兆偏头痛（以前称为普通型偏头痛）和1.2有先兆偏头痛（以前称为典型偏头痛）。表1ICHD-II偏头痛分型1.1无先兆偏头痛1.2有先兆偏头痛1.2.1伴典型先兆的偏头痛性头痛1.2.2伴典型先兆的非偏头痛性头痛1.2.3典型先兆不伴头痛1.2.4家族性偏瘫性偏头痛1.2.5散发性偏瘫性偏头痛1.2.6基底型偏头痛1.3常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征1.3.1周期性呕吐1.3.2腹型偏头痛1.3.3儿童良性发作性眩晕1.4视网膜性偏头痛1.5偏头痛并发症1.5.1慢性偏头痛1.5.2偏头痛持续状态1.5.3无梗死的持续先兆1.5.4偏头痛性脑梗死1.5.5偏头痛诱发的痫样发作1.6很可能的偏头痛1.6.1很可能的无先兆偏头痛1.6.2很可能的有先兆偏头痛1.6.3很可能的慢性偏头痛(二)偏头痛的诊断作为一种常见病，偏头痛的诊断正确率并不乐观，根据新近的美国流行病学研究资料，只有65.2%的偏头痛患者曾被诊断过偏头痛[8]。其实，ICHD-II的诊断标准[9]具有较强的可操作性，只要熟悉相应的诊断标准、掌握一定的诊断流程，偏头痛的诊断一般并不困难。1.诊断流程诊断偏头痛可参照下列的诊断流程[10]（图1）2.病史采集偏头痛是一种原发性头痛，详细可靠的病史对诊断至关重要。多数患者并不能对自己的症状做出主动细致的描述。临床医生应注意与患者保持良好的沟通，对患者进行耐心引导，必要时可使用问卷或要求患者记录头痛日记以获取准确病史。临床医生应要求患者着重描述最受困扰的、未经治疗的典型头痛的发作情况，同时兼顾其他的头痛症状。首先应询问头痛的疼痛特征，包括头痛的部位、性质、严重程度、持续时间、诱发因素、伴随症状，对工作、学习及日常活动的影响。头痛的伴随症状对头痛的诊断十分重要。是否伴有恶心、呕吐、畏光、畏声及其他自主神经症状是鉴别原发性头痛的关键，发热、抽搐、偏瘫、意识障碍等症状常有力提示继发性头痛的可能。头晕、睡眠、精神状况等亦需关注。注意探寻头痛的诱因、前驱症状、加重或缓解因素。帮助患者回忆头痛是否与月经有关，是否会因劳累、紧张、