丰城电厂“11.24”特重大事故案例分析共46页

XX公司公司LOGO丰城电厂“11.24”特重大事故案例分析安全监督处2019年10月11日2020/5/30XX公司公司LOGO一、事故基本情况二、事故原因及性质三、事故处理结果四、事故防范和整改措施建议主要内容2020/5/30XX公司公司LOGO一、事故基本情况2020/5/30XX公司公司LOGO一、事故基本情况（一）工程基本情况江西丰城发电厂三期扩建工程建设规模为2×1000MW发电机组，总投资额为76.7亿元，属江西省电力建设重点工程。其中，建筑和安装部分主要包括7号、8号机组建筑安装工程，电厂成套设备以外的辅助设施建筑安装工程，7号、8号冷却塔和烟囱工程等，共分为A、B、C、D标段。事发7号冷却塔属于江西丰城发电厂三期扩建工程D标段，该冷却塔设计高度165米，事发时已经建成76米左右。XX公司公司LOGO一、事故基本情况（二）事故的发生基本经过2019年11月24日6时许，混凝土班组、钢筋班组先后完成第52节混凝土浇筑和第53节钢筋绑扎作业，离开作业面。5个木工班组共70人先后上施工平台，分布在筒壁四周施工平台上拆除第50节模板并安装第53节模板。此外，与施工平台连接的平桥上有2名平桥操作人员和1名施工升降机操作人员，在7号冷却塔底部中央竖井、水池底板处有19名工人正在作业。7时33分，7号冷却塔第50-52节筒壁混凝土从后期浇筑完成部位（西偏南15°-16°，距平桥前桥端部偏南弧线距离约28米处）开始坍塌，沿圆周方向向两侧连续倾塌坠落，施工平台及平桥上的作业人员随同筒壁混凝土及模架体系一起坠落，在筒壁坍塌过程中，平桥晃动、倾斜后整体向东倒塌，事故持续时间24秒（部分事故现场如下图所示）。XX公司公司LOGO电厂规化图七号冷却塔XX公司公司LOGO事故现场鸟瞰图XX公司公司LOGO事故现场俯视图倒塌的平桥吊顶部模架全部脱落XX公司公司LOGO一、事故基本情况（三）事故造成的人员伤亡和经济损失事故导致73人死亡（其中70名筒壁作业人员、3名设备操作人员），2名在7号冷却塔底部作业的工人受伤，7号冷却塔部分已完工工程受损。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失为10197.2万元。XX公司公司LOGO一、事故基本情况四、参建单位及工程组织实施情况XX公司公司LOGO一、事故基本情况1.建设单位：江西赣能股份有限公司丰城三期发电厂（以下简称丰城三期发电厂）为项目的法定建设单位。2.总包单位：中南电力设计院有限公司（以下简称中南电力设计院）为项目的工程总承包单位，具有甲级工程设计综合资质，持有建筑施工安全生产许可证。3.监理单位：上海斯耐迪工程咨询有限公司（以下简称上海斯耐迪公司）为项目的监理单位，具有电力工程、机电安装工程、房屋建筑工程监理甲级资质。4.施工、劳务、混凝土供应方：河北亿能烟塔工程有限公司（以下简称河北亿能公司）为7号冷却塔施工单位，具有建筑工程施工总承包一级资质，持有建筑施工安全生产许可证。5.河北魏县奉信建筑安装劳务有限公司（以下简称魏县奉信劳务公司）为7号冷却塔劳务分包单位，具有模板脚手架专业承包资质，持有建筑施工安全生产许可证。6.国电丰城鼎力新型建材有限公司XX公司公司LOGO二、事故原因及性质2020/5/30XX公司公司LOGO二、事故原因及性质（一）事故的性质调查组依法对事故现场进行了认真勘查，及时提取了相关物证、书证和视听资料，对事故相关人员进行了调查询问，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认定，该起事故是一起特重大生产安全责任事故。XX公司公司LOGO二、事故原因及性质（二）直接原因经调查认定，事故的直接原因是施工单位在7号冷却塔第50节筒壁混凝土强度不足的情况下，违规拆除第50节模板，致使第50节筒壁混凝土失去模板支护，不足以承受上部荷载，从底部最薄弱处开始坍塌，造成第50节及以上筒壁混凝土和模架体系连续倾塌坠落。坠落物冲击与筒壁内侧连接的平桥附着拉索，导致平桥也整体倒塌。XX公司公司LOGO二、事故原因及性质1、混凝土强度情况7号冷却塔第50节模板拆除时，第50、51、52节筒壁混凝土实际小时龄期分别为29-33小时、14-18小时、2-5小时。根据丰城市气象局提供的气象资料，2019年11月21日至11月24日期间，当地气温骤降，分别为17-21℃、6-17℃、4-6℃和4-5℃，且为阴有小雨天气，这种气象条件延迟了混凝土强度发展。试验结果表明，第50节模板拆除时，第50节筒壁混凝土抗压强度为0.89-2.35MPa；第51节筒壁混凝土抗压强度小于0.29MPa；52节筒壁混凝土无抗压强度。而按照国家标准中强制性条文，拆除第50节模板时，第51节筒壁混凝土强度应该达到6MPa以上。对7号冷却塔拆模施工过程的受力计算分析表明，在未拆除模板前，第50节筒壁根部能够承担上部荷载作用，当第50节筒壁5个区段分别开始拆模后，随着拆除模板数量的增加，第50节筒壁混凝土所承受的弯矩迅速增大，直至超过混凝土与钢筋界面粘结破坏的临界值。XX公司公司LOGO二、事故原因及性质现在采用的冷却塔施工方式一般是利用浇筑好的钢筋混凝土塔壁作为支撑，在其上搭建操作平台和模板。当浇筑的混凝土达到强度后，先拆除下方的模板A，将其安装到模板B上方，进行下一轮浇筑。但是在拆除模板A时，模板B处的混凝土尚未达到设计强度，并不足以支撑整个操作平台，于是发生了坍塌。由于整个冷却塔上部一圈都在同时施工，连在一起的操作平台就都垮了，工人从70余米的高度坠落。图解施工流程XX公司公司LOGO二、事故原因及性质2、平桥倒塌情况经察看事故监控视频及问询现场目击证人，认定7号冷却塔第50-52节筒壁混凝土和模架体系首先倒塌后，平桥才缓慢倒塌。经计算分析，平桥附着拉索在混凝土和模架体系等坠落物冲击下发生断裂，同时，巨大的冲击张力迅速转换为反弹力反方向作用在塔身上，致使塔身下部主弦杆应力剧增，瞬间超过抗拉强度，塔身在最薄弱部位首先断裂，并导致平桥整体倒塌。XX公司公司LOGO二、事故原因及性质冷却塔施工图XX公司公司LOGO二、事故原因及性质冷却塔施工图XX公司公司LOGO二、事故原因及性质冷却塔施工图XX公司公司LOGO二、事故原因及性质丰城电厂事故现场照片XX公司公司LOGO三、事故原因及性质丰城电厂事故现场照片XX公司公司LOGO二、事故原因及性质（三）间接原因经调查，在7号冷却塔施工过程中，施工单位为完成工期目标，施工进度不断加快，导致拆模前混凝土养护时间减少，混凝土强度发展不足；在气温骤降的情况下，没有采取相应的技术措施加快混凝土强度发展速度；筒壁工程施工方案存在严重缺陷，未制定针对性的拆模作业管理控制措施；对试块送检、拆模的管理失控，在实际施工过程中，劳务作业队伍自行决定拆模。XX公司公司LOGO二、事故原因及性质1、随意调整压缩工期中南电力设计院与河北亿能公司签订的施工合同，7号冷却塔施工工期为437天。而施工单位项目部编制了《施工D标段冷却塔与烟囱施工组织设计》，工期调整为212天。建设单位提出“烟囱及7号冷却塔应考虑力争年底到顶计划”的要求。总承包单位项目部报送建设单位、监理单位的工程联系单《关于里程碑计划事宜》中，施工单位项目部将7号冷却塔施工工期调整为2019年1月18日结构封顶。2019年8月1日，建设单位签署：“同意暂按调整计划执行，合同考核工期另行协商”。实际施工中，筒壁工程工期由212天调整为110天，压缩了102天。工期调整后，建设单位、监理单位、总承包单位项目部均没有对缩短后的工期进行论证、评估，也未提出相应的施工组织措施和安全保障措施。由于前期设计、采购和设备制造等原因，工程实际施工进度和合同计划相比滞后较多，建设单位向总承包单位项目部提出策划“大干100天”活动，促进完成2019年度计划和2019年春节前工作目标。建设单位、监理单位连续5次在监理协调会上提出“8月底要掀起大干100天现场施工高潮，总包和各施工单位要对大干100天进行策划”等要求。XX公司公司LOGO二、事故原因及性质2、筒壁工程施工方案管控缺失施工方案中计划工期为2019年9月27日至2019年1月18日，内容包括筒壁工程施工工艺技术、强制性条文、安全技术措施、危险源辨识及环境辨识与控制等部分。但施工单位项目部未按规定将筒壁工程定义为危险性较大的分部分项工程。监理单位、总包单位均未提出要求。施工方案在强制性条文部分列入了《双曲线冷却塔施工与质量验收规范》（GB50573-2019）第6.3.15条“采用悬挂式脚手架施工筒壁，拆模时其上节混凝土强度应达到6MPa以上”，但并未制定拆模时保证上节混凝土强度不低于6MPa的针对性管理控制措施。施工方案在危险源辨识及环境辨识与控制部分，对模板工程和混凝土工程中可能发生的坍塌事故仅辨识出1项危险源，即“在未充分加固的模板上作业”。XX公司公司LOGO二、事故原因及性质3.模板拆除作业管控缺失。施工单位项目部从未将混凝土同条件养护试块送到总承包单位指定的第三方试验室进行强度检测，施工单位项目部试验员在进行7号冷却塔第50节模板拆除前的试块强度送检时，发现第50节、51节筒壁混凝土同条件养护试块未完全凝固无法脱模，于是试验员将2块烟囱工程的试块取出送到混凝土搅拌站进行强度检测。经检测，烟囱试块强度值不到1MPa。试验员将上述情况电话报告给工程部部长宋永壮，至事故发生时，宋永壮未按规定采取相应有效措施。施工单位项目部在7号冷却塔筒壁施工过程中，没有关于拆模作业的管理规定，也没有任何拆模的书面控制记录，也从未在拆模前通知总承包单位和监理单位。除施工单位项目部明确要求暂停拆模的情况外，劳务作业队伍一直自行持续模板搭设、混凝土浇筑、钢筋绑扎、拆模等工序的循环施工。XX公司公司LOGO二、事故原因及性质4.河北亿能公司（施工单位）安全生产管理机制不健全。7号冷却塔施工单位河北亿能公司未按规定设置独立安全生产管理机构，安全管理人员数量不符合规定要求；对项目部管理不力。公司派驻的项目经理长期不在岗。对施工现场检查不深入，缺少技术、质量等方面内容，未发现施工现场拆模等关键工序管理失控和技术管理存有漏洞等问题。现场施工管理混乱。组织劳务作业队伍挂靠劳务公司，安全教育培训不扎实，安全技术交底不认真，未组织全员交底，交底内容缺乏针对性。安全技术措施存在严重漏洞。未将筒壁工程作为危险性较大分部分项工程进行管理；筒壁工程施工方案存有重大缺陷，未按要求在施工方案中制定拆模管理控制措施，未辨识出拆模作业中存在的重大风险。拆模等关键工序管理失控。项目部长期任由劳务作业队伍凭经验盲目施工，对拆模工序的管理失控，在施工过程中不按施工技术标准施工，实际形成了劳务作业队伍自行决定拆模和浇筑混凝土的状况。违反拆模前必须报告总承包单位及监理单位的管理要求。XX公司公司LOGO二、事故原因及性质5.中南电力设计院（EPC单位）管理层安全生产意识薄弱，安全生产管理机制不健全。未按规定设置独立安全生产管理机构和安全总监岗位。作为以勘察设计为主业的企业，在经营业务延伸到工程总承包后，对工程总承包安全生产管理的重要性认识不足，安全生产管理机制不完善，安全生产考核制度有效性不强。对分包施工单位缺乏有效管控。履行总承包施工管理职责缺位，对危险性较大分部分项工程管理缺失。对筒壁工程施工方案审查不严格，未发现筒壁工程施工方案中存在的重大缺陷。项目现场管理制度流于形式。项目经理每月常驻施工现场时间不满足合同规定要求。未对拆模作业进行验收，未组织和督促相关单位合理评估7号冷却塔工期缩短的可行性、安全性并提出相应措施要求。对安全教育培训和应急演练工作不重视。部分管理人员无证上岗，不履行岗位职责。公司及项目部部分人员未取得相应岗位资格证书，工程部、质量安健环部相关人员没有相关管理工作经验，不具备满足岗位需要的业务能力，对相关业务要求不了解，对施工现场隐患整改情况不掌握。XX公司公司LOGO二、事故原因及