妊娠期甲状腺疾病筛查和诊治方式策略方案

传播新指南解读新规范《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》妊娠期甲状腺疾病筛查和诊治策略指南目录1.妊娠期甲状腺功能相关指标参考值2.临床甲状腺功能减退症3.亚临床甲状腺功能减退症4.单纯低甲状腺素血症5.甲状腺自身抗体阳性6.产后甲状腺炎7.妊娠期甲状腺毒症8.碘缺乏9.甲状腺结节和甲状腺癌10.先天性甲状腺功能减退症11.妊娠期甲状腺疾病筛查主要内容妊娠期母体甲状腺激素的变化妊娠期甲状腺疾病筛查重要性和常用筛查指标特异性参考范围解读临床/亚临床甲状腺功能减退症、甲状腺自身抗体阳性筛查与诊治妊娠期甲状腺毒症筛查与诊治妊娠期母体甲状腺激素的变化血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）增加血清绒毛膜促性腺激素（hCG）增加胎盘Ⅱ型、Ⅲ型脱碘酶活性增加肾脏对碘清除率增加妊娠期甲状腺相关激素和甲状腺自身抗体均发生变化(1)TBG（甲状腺素结合球蛋白）TBG从妊娠6-8周开始增加，妊娠第20周达到顶峰，一直持续到分娩一般较基础值增加2-3倍TBG的增加必然带来TT4的浓度增加，所以TT4在妊娠期不能反映循环甲状腺激素的确切水平妊娠期甲状腺相关激素和甲状腺自身抗体均发生变化(2)水平上升，在8-10周达到高峰，浓度在30,000-100,000IU/L其亚单位与TSH相似，具有刺激甲状腺的作用，从而抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低20-30%一般hCG每增高10,000IU/L，TSH降低0.1mIU/LhCG（绒毛膜促性腺激素）妊娠期甲状腺相关激素和甲状腺自身抗体均发生变化(3)TSH（促甲状腺激素）水平下降，较非妊娠妇女平均降低0.4mIU/L20%孕妇可降至0.1mIU/L以下TSH水平降低发生在妊娠8-14周，妊娠10-12周是下降的最低点妊娠期甲状腺相关激素和甲状腺自身抗体均发生变化(4)FT4（游离甲状腺素）孕早期血清FT4水平较非妊娠时升高10-15%甲状腺自身抗体因为母体对胎儿的免疫妥协作用，甲状腺自身抗体在妊娠后滴度逐渐下降，妊娠20-30周下降至最低滴度，降低幅度为50%左右分娩后，甲状腺抗体滴度回升，产后6个月恢复到妊娠前水平FT4（游离甲状腺素）孕早期血清FT4水平较非妊娠时升高10-15%hCG对妊娠期甲状腺激素水平的影响HaradaA,etal.JClinEndocrirolMetab,1979;48(5):793-7971.51.00.550403020100010203040妊娠周数TSH(mIU/L)hCG(IU/L×1000)妊娠期孕妇甲状腺功能的生理改变血清TSH水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定MandelSJ,etal.Thyroid,2005,15:44-53+100+500-50与未妊娠时相比较改变的百分率(%)10203040妊娠时间(周)孕早期孕中期孕晚期TBGTT4FT4TSHTg&TV妊娠期甲状腺试验中各指标的改变情况（无碘缺乏或自身免疫性甲状腺疾病）主要内容妊娠期母体甲状腺激素的变化妊娠期甲状腺疾病筛查重要性和常用筛查指标特异性参考范围解读临床/亚临床甲状腺功能减退症、甲状腺自身抗体阳性筛查与诊治妊娠期甲状腺毒症筛查与诊治妊娠期甲状腺疾病的发生率据文献报道约15%的妊娠妇女患有不同程度的甲状腺功能异常，包括：临床甲状腺功能减退亚临床甲状腺功能减退临床甲状腺功能亢进亚临床甲状腺功能亢进低甲状腺素血症甲状腺功能正常的单纯甲状腺过氧化物酶抗体阳性亚临床甲减5.27%低T4血症2.15%单纯的TPOAb8.6%临床甲减0.37%妊娠期多发病ShanZY,chenYY,TengWPetal.AstudyformaternalthyroidhormonedeficiencyduringthefirsthalfofpregnancyinChina.EurJClinInvest,2009,39:3742甲状腺疾病对妊娠的影响流产、死胎、宫内生长受限、早产；妊娠高血压、胎盘早剥；贫血；血脂和血糖代谢异常；产后出血；妊娠期临床甲减增加妊娠不良结局的发生风险Abalovich等人研究表明，妊娠期临床甲减发生流产的风险增加60%Leung等报告其发生妊娠期高血压-子痫前期的风险增加22%Allen等则发现临床甲减孕妇发生死胎的风险升高妊娠不良结局包括早产、低体重儿、流产妊娠期临床甲减组儿童智力发育显著减低纳入62例甲减妊娠期妇女（其中48例未经治疗）与相匹配的124例对照组。对儿童智力的评估采用魏氏儿童智力量表-III评估HaddowJE,etal.NEnglJMed,1999;341:549-555妊娠期临床甲减接受治疗后对儿童智力发育无影响HaddowJE,etal.NEnglJMed,1999;341:549-555亚临床甲减增加胎儿及母体不良结局风险胎儿不良结局入住新生儿监护室呼吸窘迫综合症1230.581.8(1.1-2.9)3.0(1.1-8.2)1.8(1.1-2.9)1.8(1.1-3.3)RR(相对风险)(95%CI)BrianM.Casey,etal.ObstetGynecol.2005;105:239–245.纳入404例亚临床甲减患者，探讨亚临床甲减对于母体不良结局及胎儿不良结局的风险母体不良结局早产（34周）胎盘早剥妊娠期亚临床甲减显著增加流产发生率国内研究，共纳入756例孕早期妇女。WangS,etal.JEndocrinolInvest,2011.[Epubaheadofprint]亚临床甲减孕妇后代智力和运动发育评分显著减低在中国，对1268例妊娠期妇女筛查。其中亚临床甲减孕妇18例，对其后代的智力和运动发育采用贝利量表(BayleyScale)进行研究。109.89108.11118.76118.09100104108112116120124智力运动发育单纯亚临床甲减孕妇后代(n=18)对照组(n=36)贝利量表评分P=0.008P0.0019LiY,etal.ClinEndocrinol(Oxf),2010;72(6):825-829甲状腺自身抗体阳性显著增加早产发生率GlinoerD,etal.JClinEndocrinolMetab,1991;73:421-427英国伦敦玛丽大学对5项研究进行的分析结果显示，抗体阳性组早产发生率升高2倍，OR2.07；L-T4治疗可使早产发生率减少69%。甲状腺自身抗体阳性的辅助生殖妇女的流产风险增加2倍1.01.52.02.53.00.50.0风险增加风险降低甲状腺自身抗体阳性1.99(1.42-2.79)3.5流产RR(95%CI)P0.0014项研究的荟萃分析Ab+(n=141)vs对照组(n=957)4项前瞻性研究的荟萃分析。共纳入1098例接受辅助生殖的妇女ToulisKA,etal.EurJEndocrinol,2010;162:643-652评分综合认知评分下降10.5分后代7-9岁认知评分下降4分N=230N=62妊娠晚期妊娠第17周1.PopVJ,etal.JClinEndocrinolMetab.1995Dec;80(12):3561-6.2.JAMESE.HADDOW,etal.NEnglJMed1999;341:549-55.)妊娠期TPOAb阳性引起后代神经智力发育损害高危人群筛查？普通人群筛查？妊娠期甲状腺疾病高危人群的定义甲状腺疾病史和/或甲状腺手术史1型糖尿病甲状腺疾病家族史甲状腺肿甲状腺抗体阳性的妇女有甲减的症状或临床表现不孕妇女曾行头颈部放射治疗肥胖症（BMI40kg/m2）其他自身免疫病：包括白癜风、肾上腺功能减退症、甲旁亢、萎缩性胃炎、恶性贫血、系统性硬化症、系统性红斑狼疮、干燥综合征等服用胺碘酮服用锂治疗碘放射造影剂暴露的妇女30岁以上妇女国内研究：应用高危人群筛查策略超过80%的甲减和甲亢妇女漏诊81.6%18.4%80.4%19.6%纳入2899例孕妇的多中心研究WangW,etal.EuroJEndocrinol,2011;164:263–268..应用高危人群筛查策略，81.6%甲减妇女漏诊应用高危人群筛查策略，80.4%甲亢妇女漏诊妊娠期甲状腺疾病的高危人群筛查推荐11-1筛查高危妊娠人群有30-80%的甲状腺疾病漏诊推荐级别：A推荐11-2成本效益分析显示，筛查整个妊娠人群优于不筛查推荐级别：B怀孕前和妊娠早期筛查甲状腺指标的理由甲状腺疾病是我国育龄妇女的常见病之一1甲状腺疾病是我国妊娠前半期妇女的常见病之一2妊娠妇女临床甲减、亚临床甲减和TPOAb阳性对妊娠结局和后代神经智力发育存在负面影响3治疗手段（L-T4）经济、有效、安全4指南推荐怀孕前和妊娠早期筛查甲状腺指标推荐11-3根据我国国情，本指南支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查筛查指标选择血清TSH、FT4、TPOAb筛查时机选择在妊娠8周以前。最好是在怀孕前筛查推荐级别：B建立本医院或者本地区的妊娠期参考值的意义本医院或者本地区的妊娠期参考值国内目前报告的妊娠期TSH参考值高于ATA提出的妊娠期TSH参考值显著高于2.5mIU/L同一种测定方法，不同公司试剂的测定值也存在较大差异TSH值还受到碘摄入量的影响妊娠期参考值分为以下两类：本医院或者本地区的妊娠期参考值指南推荐的参考值指南推荐:建立妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值推荐1诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立妊娠三期（孕早期、孕中期、孕晚期）特异的血清甲状腺指标参考值推荐级别：A中国指南推荐的参考值试剂公司孕早期孕中期孕晚期方法TSH(mIU/L)DPC10.13-3.930.26-3.500.42-3.85化学发光免疫分析法Abbott20.03-3.60.27-3.80.28-5.07化学发光免疫分析法Roche20.05-5.170.39-5.220.6-6.84电化学免疫分析测定法Bayer30.03-4.510.05-4.500.47-4.54化学发光免疫分析法FT4(pmol/L)DPC112.00-23.3411.20-21.469.80-18.20化学发光免疫分析法Abbott211.49-18.849.74-17.159.63-18.33化学发光免疫分析法Roche212.91-22.359.81-17.269.12-15.71电化学免疫分析测定法Bayer311.80-21.0010.6-17.609.20-16.70化学发光免疫分析法1．李佳,等.中华内分泌代谢杂志,2008;24:605-6082.罗军,等.中华围产医学杂志待发表.3.YanY,etal.ClinicalEndocrinology,2011;74(2):262-269小结甲状腺疾病是我国育龄妇女和妊娠前半期妇女的常见病之一妊娠妇女临床甲减、亚临床甲减和TPOAb阳性对妊娠结局和后代神经智力发育存在负面影响指南推荐怀孕前和妊娠早期普筛甲状腺功能指标主要内容妊娠期母体甲状腺激素的变化妊娠期甲状腺疾病筛查重要性和常用筛查指标特异性参考范围解读临床/亚临床甲状腺功能减退症、甲状腺自身抗体阳性筛查与诊治妊娠期甲状腺毒症筛查与诊治妊娠期临床甲减的诊断标准推荐2-1妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH妊娠期参考值的上限（97.5th），血清FT4妊娠期参考值下限（2.5th）。推荐级别：A推荐2-2如果血清TSH10mIU/L，无论FT4是否降低，也诊断为临床甲减。推荐级别：B指南指出：临床甲减对妊娠结局的危害是肯定的推荐2-3妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压的危险证据肯定，必须给予治疗推荐级别：A妊娠期亚临床甲减的诊断标准推荐3-1妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：血清TSH妊娠期特异参考值的上限（97.5th），血清FT4在参考值范围之内（2.5th-97.5th）推荐级别：A亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险推荐3-2