ICD是植入型体内自动除颤器的简称

ICD是植入型体内自动除颤器的简称。众所周知，心脏病患者的死亡中，大约一半属于猝死(即突然死亡)。造成猝死的最常见原因是严重的室性心律失常，如心室颤动及室性心动过速等。这些严重的心律失常发生前常无预兆，药物也不能完全预防其发生。这些心律失常发生时必须被马上终止，但即使是在医院内，有时也来不及进行治疗。因为心室颤动发生时，心脏实际上不能射血，而脑缺血超过6秒钟就会发生晕倒。如果心脏停止射血达5分钟以上，抢救成功的机会低于20％。ICD就是用来随时终止这些严重心律失常的一种仪器，大量研究表明，ICD植入要较药物治疗有效得多。ICD的外观与起搏器类似，植入的部位也基本相同，但ICD要较常规的起搏器大。通常，ICD只有一条电极导线(植入右心室)。ICD可以随时检测出并判断患者所发生的严重室性心律失常的类型并给予不同的处理，从而达到终止心律失常、挽救患者生命的目的。自1980年，第一台体内埋藏式自动除颤器（ICD）置入以来，在临床医生和工程师的共同努力下，近年来，ICD及其置入系统较早年有了很大的改进。电极导线除少数年幼儿童以及先天性心脏病伴中央型分流的患者需经心外膜置入，多数患者可经静脉置入。脉冲发生器的体积也较以前明显缩小，不再需要埋于腹部。故其手术操作方法和设备条件与常规普通起搏器相似。由于ICD置入术中需行心律失常（尤其是室颤）的诱发和终止，因此除了有经验丰富的术者和一组熟悉心脏介入治疗和心肺复苏技术的队伍，还需要有熟悉ICD使用的工程技术人员以及有经验的麻醉医师配合，同时除常规心电图、多导生理仪和起搏程控分析仪外，置入ICD还应确保以下设备能随时正常使用。1.体外除颤器：在诱发VT/VF时如ICD不能终止需立即行体外除颤。2.麻醉机和气管插管：防止诱发VT/VF时的麻醉意外，或由于VT/VF导致呼吸抑制或发生血流动力学改变时，需即刻行气管插管和麻醉机吸氧。此外，术中应全程监测患者的血氧和血压，尤其是诱发VT/VF和放电治疗后要密切注意患者生命体征的变化，并备齐所有心肺复苏和心律失常等相关急救药品。患者术前停用抗凝、抗血小板药物，应用抗凝药物的患者INR应1.5，术前6小时禁食。手术前先开放静脉，并在整个手术过程中保持静脉通道。由于需要置入ICD的患者多合并严重的器质性心脏病，基础心功能比较差，术中VT/VF的诱发有可能使心功能进一步恶化，增加手术的风险。因此，除常规术前检查外，需仔细询问患者的临床症状、并通过体格检查和超声心动图等辅助检查判断患者的心功能状况，对于心功能较差的患者，应先采取充分的药物治疗尽可能改善患者的心功能，以保证手术安全。同样，术后除注意伤口、囊袋情况以及常规心电图外，最好行24小时心电血压监测，密切关注患者的心功能变化。ICD的置入操作技术与常规起搏器基本相同，但需要注意几点：1.ICD的电极导线较粗，选用锁骨下静脉时的穿刺点要注意避免过于偏内侧，否则容易造成导线挤压甚至发生断裂；2.ICD的机壳作为阳性端，故一般采用左前胸制作囊袋，以保证除颤电流最大面积通过左心室，达到最佳除颤效果。应该说，ICD的置入过程包括两部分：第一是上面提到的导线和脉冲发生器的置入，第二是置入术中的测试。一台成功的ICD置入不仅是一次成功的手术操作，还需要术中详细完善的测试以及根据测试结果选择的最合适的参数设置。首先，我们需要像常规起搏器一样，在导线到位满意后，测定电极的阻抗、感知和起搏阈值。通常良好的起搏阈值可间接反映除颤阈值，而感知阈值即是否有足够大的R波振幅尤为重要，一般要求大于5~8mV，以保证在发生VT/VF时，QRS波能被完全感知，促发正确及时的复律除颤治疗。其次，VT/VF的诱发、抗心动过速起搏的测试、除颤阈值（DFT）的测定，是ICD置入术区别于普通起搏器的关键技术。置入ICD的主要目的是当患者发生致命性心律失常时，ICD能够马上识别并及时终止心律失常。因此术中必须进行测试来判断所置入的ICD功能是否正常，并设置合适的参数来保证患者的生命安全。诱发VT/VF的方法有：T-电击（T-shock）和50Hz刺激法较易诱发，尤其是室颤；短阵快速刺激和程控电刺激常用于室速的诱发。为减少患者痛苦，诱发应给予静脉麻醉，可选用咪唑安定或异丙酚。关于除颤阈值的测定一直是比较有争议的问题，主要有两方面的意见：1.采用渐降或渐升的方法尽可能行全面系统的测试以找到真正的阈值，主要目的是得到最低的除颤能量。因为对除颤能量的研究发现低能量除颤不仅有效，而且患者的疼痛轻、复苏快，容易耐受。低能量除颤同时也显著减少了起搏器电量的消耗，从而延长起搏器使用寿命。此外，最初得到的详细的阈值测试资料，还为日后随访提供了可比性，如果阈值等参数发生了突然明显的变化，可能提示电极位置发生了改变。2.采用确证法肯定ICD在较大能量下可以除颤成功，目的是尽可能减少诱发和放电的次数。尽管少数试验结果不同，但多数研究证实了反复VF对血流动力学和心功能的影响，并且还观察到脑功能的受损。因此主张术中只进行一次诱发和除颤，以保证患者的心功能和手术安全。目前临床上多采用由高到低测定2次。理论上除颤阈值是指能将VT/VF转为窦性心律的最低能量。基于上述理由，实际操作中测定的往往并不是真正的DFT，而是高于DFT的相对低能量。需注意两点：1.在测试DFT前先测试除颤装置的系统阻抗，确保导线连接正确，正常为30~100Ω；2.当诱发VT/VF时，如ICD不能终止，应立即行高能量体外除颤。那么置入体内的ICD如何识别各种不同种类的心律失常，并对威胁生命的恶性心律失常进行及时的复律除颤呢？这就是我们所说的ICD的诊断和治疗功能。ICD程控的识别功能和治疗方式是紧密相连的，一旦识别了某类快速的室性心律失常，适当的电治疗就会自动发放。目前ICD的设计主要是识别和治疗3类持续性室性心律失常：VT、FVT、VF。多种识别指标可被分别程控设置，但通常是选择性地组合设置以增加准确性。其中，心率是所有ICD采用的最主要参数，此外，还有突发性、稳定性等其他参数。1.心率：即预先在ICD设置的VT/VF识别频率。当心动过速频率超过设定的识别频率（如VT160次/分、VF220次/分），并符合预先设定的计数标准（通常VT8~16跳、VF为75%的计数，如12/16、18/24等），则被ICD判断为VT/VF而进行治疗。2.突发性和稳定性：心动过速发作的突发性和稳定性可进一步增加ICD识别的准确性。突发性指标主要用于鉴别窦性心动过速和室性心动过速。多数窦性心动过速都是逐渐开始，而室速多是突然发作，从而可将二者区别开来。稳定性指标主要是为了减少房颤的误识别，房颤的心动周期是不规则即不稳定的，而心动过速则是稳定的。因此打开ICD的突发性或稳定性功能，可避免将窦性心动过速和房颤误识别为室速而进行误治疗。3.心内电图宽度：是鉴别室速和室上速的另一指标。因为大多数室速QRS波是宽的，而室上速如房扑、房颤、房速或窦速等QRS波是窄的，因此进一步增加了ICD诊断室速的特异性。此外心内电图还可进行自动波形鉴别，也是判断SVT和VT的另一指标。4.双腔ICD：双腔ICD的心房电极可直接记录心房的电活动，通过直接分析P波和R波的关系来准确区分室上性和室性心律失常。为了能准确区分、正确治疗，一般对每种心律失常均设置识别和再识别指标。初始识别成立后即启动第一个自动治疗，在充电过程中同时行再识别，以保证心律失常是持续的，治疗完成后还会再次识别，判断心律失常是否终止。上述这些参数应结合病人的基础心率以及是否合并其他快速性心律失常等情况进行个体化设置。在对上述三种心律失常进行识别后，ICD将分别采用三种不同的治疗方法：抗心动过速起搏、低能量复律和高能量除颤，此外ICD还具备心动过缓起搏功能，以防止治疗后可能出现的心动过缓。1.抗心动过速起搏：是通过短阵快速的刺激起搏心室来终止心动过速的方法。发放的脉冲方式主要有固定频率的短阵快速刺激和自动递减的扫描刺激。发放刺激的间期、脉冲刺激的个数以及发放脉冲的阵数均可程控设定。抗心动过速起搏可有效地终止室性心动过速，和高能电击相比，耗能少，而且不引起患者疼痛和恐惧，因此使患者有较好的耐受性，并能延长起搏器的使用寿命。但超速起搏有加速VT甚至恶化成VF的危险。资料表明，接受ICD治疗的患者中，有超过90%的心律失常首先由抗心动过速起搏治疗，其中，90%以上的VT被成功终止，而5%的VT无效，另有3%的VT呈加速恶化。因此程序设置上，在治疗无效或恶化时，必须立即采用电击治疗。2.低能量复律：电击能量一般在5J以下，主要用于终止室速，尤其是抗心动过速起搏治疗无效的患者。3.高能量除颤：目前，ICD最大释放能量为30~34J，在感知和确认VF后，立即进行充电随后释放高能量除颤脉冲，高能量除颤脉冲可连续释放数个以保证治疗成功。上述治疗方法都是按顺序关联设置的，符合诊断标准的心律失常被识别后，一系列治疗程序开始启动，直到心律失常终止或所设置的治疗程序全部完成。与普通起搏器一样，ICD置入后应进行规律的随访程控，确保ICD功能正常，极大限度地保证患者安全。通过随访，可以评价ICD置入后患者基础心脏疾病的改善程度，并根据患者心律失常发作情况优化ICD的工作程序，同时及时发现ICD可能的故障和功能异常。随访的时间一般分出院前随访，术后3~6个月的近期随访，6个月后的长期随访以及电池将耗竭前或某些特殊情况下的加强随访。除了观察患者的手术伤口愈合及囊袋局部情况，更要关注患者心功能和心律失常发作的情况。在ICD置入早期常见心律失常“风暴现象”，心功能发生恶化时，也往往会引起心律失常发作增加，均可导致ICD频繁放电治疗。实际上，ICD只是一个被动的治疗机器，控制患者的基础心脏疾患，尤其是最大程度地改善患者的心功能，以及坚持合理的抗心律失常药物治疗，是减少患者心律失常发作的根本措施。随访中经常发现不少患者自行减药或者停药，导致室性心律失常发作增加而发生频繁治疗的情况。某些影响心率药物的增减（如β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂）会使患者的基础心率或心动过速频率发生改变，此时应及时程控，调整ICD的识别和治疗标准，以免发生不治疗或误治疗。ICD还可记录每次心律失常发作和治疗的结果，程控时仔细阅读ICD的存储资料，有助于我们对患者进行合理的药物和参数调整。导线和电池状况的测试也是每次随访程控的重要内容，与常规起搏器不同的是，ICD可测试电池的充电时间，比电池电压更敏感地反映电池消耗情况，充电时间明显延长者常提示电池耗竭，应及时更换。此外，作为接受起搏器治疗患者中的特殊群体，许多ICD置入患者及家属还面临着严重的心理问题，尤其是经受过ICD电击治疗的患者，会产生巨大的恐惧感和绝望感，每位接诊的医生都应给他们更多的理解和关怀，必要时，可考虑心理医师的干预治疗。