临床微生物室标本处理及操作流程

临床微生物室标本处理及检验流程TheRoleoftheClinicalBacteriologyLabInfectionControlTeam临床微生物检验流程示意临床标本留取环节一运送实验室环节二分析前分析中标本合格？环节三接种培养检测门诊病房诊所不合格合格环节四环节五分析后报告环节六SOPIQ培养基、冰箱温箱、气体直接检测仪器设备、试剂EQA标本标本合格判定SOP对每个环节进行控制，构成质量保证体系+内容微生物鉴定标本处理药敏试验标本处理•血培养•脑脊液培养•呼吸道标本(痰标本、咽部标本）•尿培养•生殖道标本培养•抽吸物和组织标本的培养（需氧、厌氧培养）•粪便培养严格无菌操作soap脑脊液CEREBROSPINALFLUID无菌操作，腰椎穿刺采样最少1mL，最好5mL打入3个小管中，以第二根小管送检培养分枝杆菌培养标本需要2mL以上，置于4℃保存即时送检绝对不能冷藏！上呼吸道标本UpperRespiratoryTractSpecimens下呼吸道标本LowerRespiratoryTractSpecimens下呼吸道感染LowerRespiratoryTractInfections急性支气管炎社区获得性肺炎院内获得性肺炎免疫妥协患者肺炎下呼吸道标本LowerRespiratoryTractSpecimen自然咳痰诱导痰气管内吸取物支气管肺泡灌洗液保护性毛刷支气管灌洗液肺部组织标本质量带血痰唾液or诱导痰(?)脓痰粘液样痰用革兰氏染色来评估呼吸道标本是否合格痰标本10鳞状上皮细胞/每低倍视野=拒收有PMN的痰标本，中性粒细胞多，且鳞状上皮细胞特别少=接受，进行培养粘液丝细胞内细菌胞内细菌——提示感染柱状纤毛上皮细胞肺泡巨噬细胞滑石颗粒淀粉样小体见于迁延长时间的呼吸道疾病弹性纤维库什曼螺旋体呈链排列的革兰阳性球菌和革兰阴性球杆菌。缺乏鳞状上皮细胞提示混合厌氧菌感染你看见多少种形态？几种细菌的混合形态，缺乏鳞状上皮细胞=混合厌氧菌感染。如果是呼吸道标本可能是吸入性肺炎。报告临床医生“提示吸入性肺炎”呼吸道标本中未被染色的，有折射的杆菌=抗酸杆菌呈链排列的革兰阳性球菌？或革兰阳性分枝杆菌？肺中的结节吸出物，不规则“球菌”，分叉，无短链，链的末端的呈尖状，都证明是分枝状的革兰阳性杆菌，可能是放线菌或诺卡菌（通常来自脑或肺组织的标本）肺炎-可接受的不合格标本评述很少的鳞状上皮细胞10个每低倍视野许多鳞状上皮10个/低倍视野可以在玻片上看到许多鳞状上皮细胞，说明在采集时受到了上呼吸道分泌物的污染或口水的污染。很多的中性粒细胞很少有或没有中性粒细胞免疫抑制的病人也会出现中性粒细胞减少中性粒细胞和上皮细胞都很少的标本需要培养很多中性粒细胞混合有形态多样的细菌（革兰氏阴性杆菌，纺锤形，革兰氏阳性球菌）吸入性肺炎标本革兰氏染色的典型形式，培养只会培养出正常菌群，所以革兰氏染色是用于诊断的方法。许多或中等量的中性粒细胞，以一种形态的细菌为主酵母菌样，酵母菌是一种很少引起肺炎的细菌，常由口腔污染成双革兰氏阳性球菌，短链=肺炎链球菌革兰氏阳性菌成群排列=金黄色葡萄球菌革兰氏阴性球杆菌（小）=流感嗜血杆菌革兰氏阴性杆菌大且肥厚=肺炎克雷伯菌或其他肠道菌革兰氏阴性双球菌=卡他莫拉菌许多不着色的有折射的杆状细菌可能是肺结核，抗酸杆菌不能被革兰氏染色所染色。呼吸道标本的涂片评估模式尿道感染每年850万例尿路感染,90%为女性1/2.5个妇女在一生中会得UTI下行性感染：血流肾脏膀胱（金黄色葡萄球菌，酵母菌，结核分枝杆菌）上行性感染：尿道膀胱肾盂血流用于尿液培养的标本肾活检或肾抽吸物（外科）耻骨上膀胱抽吸物（孕妇，婴儿，全膀胱）微导管尿（内部导管和外部导管）-老年人中段尿，清洁留取——急诊成年人留置导尿管中采集的标本（经常被三种以上细菌污染）尿液标本采集中段尿时要先用肥皂清洗女性的外阴和男性的外生殖器包括包皮内，然后用清水冲洗长期留置导尿管的患者应在更换新管时留取尿标本。做厌氧培养时应耻骨上膀胱穿刺采集尿。尿液运输方法如不能及时送检，需冷藏。4小时延迟送检，须废弃标本。过夜培养否自然排尿是继续培养；随后观察；发送初步的培养阴性报告24小时后仍不生长则发出最终的生长阴性报告105CFU/ml1organism一种以上细菌生长多种肠道细菌或混杂的皮肤菌丛；重新采集清洁标本纯培养的机会致病菌（查阅凝固酶阴性葡萄球菌的注释）ID&Suscept.鉴定&药敏105CFU/ml)1-2种机会致病菌（查阅凝固酶阴性葡萄球菌的注释）进行鉴定和药敏，若数量105CFU/ml，仍然对可能的致病菌进行操作三种或以上的机会致病菌包括酵母菌多种肠道细菌或混杂的皮肤菌丛；重新采集清洁标本若为腐生葡萄球菌，则处理与其他致病菌相同；其他的凝固酶阴性葡萄球菌则视为污染过夜培养否导管尿是继续培养；随后观察；发送初步的培养阴性报告24小时后仍不生长则发出最终的生长阴性报告104CFU/ml一种以上细菌生长多种肠道细菌或混杂的皮肤菌丛；重新采集清洁标本纯培养的机会致病菌（查阅凝固酶阴性葡萄球菌的注释）鉴定&药敏104CFU/ml1-2种机会致病菌（查阅凝固酶阴性葡萄球菌的以上相同注释进行鉴定和药敏，若数量104CFU/ml，仍然对可能的致病菌进行操作检出三种或以上的机会致病菌包括酵母菌（病人的首份尿标本显示如此的培养结果，若重复的尿标本仍然培养出相同的细菌，则需要对菌株进行操作）多种肠道细菌或混杂的皮肤菌丛；重新采集清洁标本.若为腐生葡萄球菌，则处理与其他致病菌相同；其他的凝固酶阴性葡萄球菌则视为污染评价尿培养的标准病人标本特征有意义菌落形成单位/ml（非皮肤污染）无症状者清洁留取100,000有症状者，不固定的清洁留取10,0001-2种机会致病菌。若多于2种则认为尿液被污染有症状，性活跃女性清洁留取100个纯菌落肠杆菌科菌男性清洁留取1000个，机会致病菌任何人内置导尿管100,000任意数量机会致病菌任何人通过直接导管获得100任意数量机会致病菌任何人外科手术从肾脏获得任意数量（肉汤增菌，厌氧菌）任何人经皮穿刺膀胱吸取任意数量（肉汤增菌，厌氧菌）任何人任意标本任何数量金黄色葡萄球菌不同人有争议任何数量的酵母菌出现如下情况时，怎样判断？尿常规结果尿培养结果可能原因WBC－PRO－计数105无泌尿系统感染WBC+PRO+计数105重复送检，检查取样和保存条件是否符合要求，通知实验室为重复检查。WBC+PRO+计数105培养出一种致病菌预示患者泌尿系统感染。按药敏结果选择性用药。WBC+PRO+计数105培养出大于两种致病菌患者泌尿系统可能感染，但标本可能被污染，应重复送检。WBC++*/－PRO－计数105培养出大于两种致病菌标本污染女性生殖道标本送检宫颈或宫颈内部：淋病奈瑟菌，沙眼衣原体，人乳头瘤病毒阴道高位拭子：酵母菌，阴道毛滴虫，细菌性阴道感染肛门或直肠拭子：淋病奈瑟菌，B群链球菌（+阴道拭子）女性下生殖道标本采集早发B群链球菌病1%的新生儿因母亲定植（10-30%的孕妇）发展为EOD50%病死率25%的美国女性在L&D期间得到IV预防长期病症包括：在30%以上的新生儿中产生严重精神运动发展障碍Adriaanseetal.NeonatalearlyonsetgroupBstreptococcalinfection:anine-yearretrospectivestudyinatertiarycarehospital.JPerinatMed.1996;24:531–5381.在孕期35～37周时的普查培养a.阴道和直肠拭子b.肉汤过夜增菌c.接种于血平板上d.再孵育过夜和鉴定可疑菌落2.任何有GBS菌尿的患者需要在分娩期做好预防3.分娩时快速检测敏感性不够男性生殖道标本送检男性的生殖道致病菌与女性绝大部分一致；尿道炎通常由淋病奈瑟氏菌或非淋病奈瑟氏菌引起；可能并发于生殖器溃疡；淋病奈瑟氏菌感染挤压尿道或直接获取尿道口分泌物；直接涂片如果培养，须直接接种温暖的筛选性平板，保温并即刻送微生物室培养。任何不能及时送检的生殖道标本，都应采用运送培养基采样保存。禁止冷藏标本采样和送检临床常常送检脓液和渗出液的拭子给实验室做检查。风险标本不足量拭子干燥拭子吸附细菌，难于释放到平板培养尽可能抽吸或将拭子深入伤口，紧贴伤口前沿取样深部伤口和特殊原因造成的伤口，如动物咬伤，应考虑厌氧培养；发现评述出现鳞状上皮细胞提示标本采集技术不过关；培养出来的可能是皮肤正常菌群大量的中性粒细胞如果查见细胞内的细菌，则更有意义。大量的中性粒细胞染色多样染色阳性和阴性，小的细菌混合有厌氧或兼性厌氧菌感染出现少量破碎的中性粒细胞和比较大的面包车样的染色不定的杆菌可能是梭菌引起的组织坏死，紧急外科手术，产气荚膜梭菌引起的气性坏疽很少有中性粒细胞，但是有其他体细胞患者不能产生足够的免疫反应或微生物不能趋化中性粒细胞（如球菌）。仍然高度怀疑细菌病因。细胞内微生物细菌感染成块的小的灰白的染色不规则的阳性成链的球菌如果分离自脓肿，提示咽峡炎链球菌（米勒链球菌）感染。很细小的革兰氏阴性杆菌特别是从淋巴结或组织中分离的，可能是生物恐怖试剂（布鲁氏杆菌，耶尔森，弗朗西斯）要在风厨中操作。平板用胶条密封在生物安全柜中操作，不可以嗅标本。组织和抽吸物涂片检查微生物鉴定微生物鉴定（1）•血平皿上的菌落形态•革兰阳性细菌•所有的链球菌•β-溶血链球菌•α-溶血链球菌与肺炎链球菌•葡萄球菌属•肠道革兰阴性杆菌•沙门菌属，志贺菌属•假单胞菌属•嗜血杆菌属微生物鉴定（2）•奈瑟菌属、莫拉菌属•不动杆菌属•布氏杆菌属、巴斯德菌属•芽胞杆菌属•产单核李斯特菌•酵母菌属药敏试验•纸片扩散法药敏试验•特殊药敏试验MRSA克林霉素耐药的葡萄球菌VISA或VRSA青霉素耐药的葡萄球菌超广谱β-内酰胺酶纸片扩散法-测量抑菌圈（1）使用透射光观察：Staphylococcusspp.葡萄球菌属linezolid利奈唑烷oxacillin苯唑西林vancomycin万古霉素任何生长均有意义Enterococcusspp.肠球菌属vancomycin万古霉素Light光线纸片扩散法-测量抑菌圈（2）使用反射光观察：所有其他药物/菌株组合Light光线变形杆菌属….忽略迁徙性生长纸片扩散法-测量抑菌圈（3）测量完全抑菌的圈纸片扩散法-测量抑菌圈（4）Linezolid利奈唑烷铜绿假单胞菌耐药亚群；测量无菌区域圈内菌落纸片扩散法-测量抑菌圈（5）大肠埃希菌混杂有肠球菌；用纯培养重复试验致谢：MsEllenJoBaron(StanfordUniv.Dept.Pathology)MsJanetHindler(UCLAMedicalCenterLosAngeles,California)提供“临床微生物实验室基本操作流程”图片资料。谢谢!